На следующий день, 18 ноября, близнецам ввели вдвое большую, чем положено, дозу антикоагулянта гепарина, часто применяемого для промывки трубок, по которым младенцам вводятся внутривенные препараты. В половине двенадцатого утра и еще раз в половине шестого вечера медсестры по ошибке ввели детям препарат из ампул объемом в десять тысяч единиц вместо стандартной дозы в десять единиц.
Почему столь ужасную ошибку сделали целых два раза? В клинике ответили на этот вопрос просто: ошибка обусловлена человеческим фактором. Руководство признало, что сотрудники совершили «предотвратимую ошибку», и одной из причин стало то, что медсестры невнимательно прочли инструкцию на этикетке вводимого препарата.
Однако правильнее было бы сказать, что ошибка произошла из-за того, что на ампулах с гепарином отсутствовали четкие, заметные блокираторы. Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми. Больше того, то, что ампулы легко перепутать, было не просто очевидно, такие случаи уже фиксировались, и не раз. По оценкам специалистов, с 2001-го по 2006 год более шестнадцати тысяч случаев ошибочного применения гепарина были связаны именно с неправильной дозировкой. В 2006 году в больнице Индианаполиса в результате передозировки гепарина умерли трое младенцев. После этого трагического инцидента производитель лекарства компания Baxter Healthcare сделала предупреждение. Речь в нем шла о «возможности опасных для жизни врачебных ошибок, связанных с использованием гепаринсодержащих продуктов».
В итоге Baxter Healthcare сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный; но сделано это было только в октябре 2007 года – всего за месяц до того, как чрезмерную дозу ввели близнецам Куэйд. Однако и после изменения этикеток компания не отозвала с рынка ампулы, маркированные прежним способом, в том числе и те, которые имелись в клинике «Седарс-Синай». Из-за передозировки препарата кровь малышей стала слишком жидкой и перестала сворачиваться. Медсестры заметили это только тогда, когда у малышки Зоуи начала сочиться кровь из прокола, в который была вставлена игла для внутривенной инъекции. Младенцам ввели препарат, остановивший действие гепарина и восстановивший нормальное свертывание крови. После одиннадцати дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, близнецов выписали из больницы абсолютно здоровыми.
Что в имени твоем?
Путаница, подобная описанной выше, случается намного чаще, чем думает большинство из нас. В начале 2008 года, всего через несколько месяцев после того, как о случае близнецов Куэйд рассказали все СМИ страны, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США сделало предупреждение относительно двух других препаратов, которые тоже можно было легко перепутать. Но здесь дело было не в упаковке, а в похожести названий. Речь шла о динатрии эдетате и натрии кальции эдетате. Первый используется для лечения пациентов с высоким уровнем кальция в крови, а второй – для лечения отравления свинцом. И оба препарата часто называют этилендиаминтетрауксусной кислотой, сокращенно ЭДТА.
Как и в случае с гепарином, проблемы с ЭДТА ни для кого не были тайной. По сведениям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, за последние тридцать лет эта организация получила с десяток сообщений о гибели людей, связанной с этим препаратом, в том числе о случаях, когда детей лечили от отравления свинцом не тем лекарством. В 2006 году Центр по контролю и профилактике заболеваемости опубликовал подробный отчет о некоторых смертях. В нем описывался случай смерти ребенка, которого лечили одним из препаратов для удаления из крови ртути.
В США названия новых препаратов утверждает Управление по контролю за продуктами и лекарственным препаратами. Однако в названиях многих отпускаемых по рецепту лекарств не содержится никаких подсказок (аффордансов) относительно их предназначения. Многие из них трудно даже произнести, не говоря уже о том, чтобы расшифровать. «Зофран» – это для чего? А «Зосин»? «Зигрис»? «Кубицин»?
Все это реальные названия реальных лекарственных препаратов. «Зофран», например, средство от тошноты. «Зосин» – антибиотик, как и «Кубицин». А «Зигрисом» лечат сепсис, но по названию это ни за что не определишь – так могла бы с тем же успехом называться, скажем, настольная игра или греческий бог.
Кто-то из вас, возможно, возразит, что названия лекарств не обязательно должны что-то означать, ведь их применяют по назначению медицинских специалистов, а вот они обязаны знать о лекарствах все. Но стоит ли вообще рисковать – вдруг усталая медсестра, отработавшая две смены, перепутает названия препаратов?
Ориентиры для пилотов
Попробуйте сравнить названия, которые видят на этикетках препаратов врачи, с тем, что видят на своих навигационных картах пилоты. Например, чтобы долететь до Нэшвилла, пилоту надо пролететь через PICKN и GRNIN, а также часто через HEHAW, PICKN, GRNIN и HEHAW – все это неподвижные ориентиры на небе, которые используют летчики, летящие в Международный аэропорт Нэшвилла.
Авиационные ведомства всего мира разрабатывают четкие маршруты для управления полетами; ключевые навигационные точки обозначаются с применением уникальных идентификаторов – пятибуквенных кодов, называемых контрольными ориентирами. В США этим занимается Федеральное управление гражданской авиации (ФАА). В отличие от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, ФАА обычно выбирает названия, которые что-то означают; чаще всего это известные характеристики пролетаемых городов. Самолет пролетает над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO (на английском языке так называется тополь дельтовидный, которым славится этот город). Летите в Орландо? Вот вам ориентиры: MICKI, MINEE и GOOFY (Мики, Мини и Гуфи – имена анимационных персонажей, а в Орландо до недавнего времени работала студия Уолта Диснея). Встречаются и довольно фривольные названия. Например, пилот Западного побережья, летящий на Восток, увидит на полетной карте слово BUXOM (пышногрудая красотка), которым обозначается штат Орегон, а затем еще и JUGGS (задница), обозначение штата Айдахо.
Летите над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO. Направляетесь в Орландо? Поздоровайтесь с MICKI, MINEE и GOOFY.
Но так было не всегда. Довольно долгое время ФАА использовало для обозначения контрольных ориентиров совершенно бессмысленные сочетания букв, порой составленные на основе азбуки Морзе. Начиная с 1976 года летчики перешли на пятибуквенные легкопроизносимые ориентиры, что серьезно облегчило им задачу запоминания инструкций, повысило безопасность полетов и позволило избегать ошибок при определении курса. «Мы стараемся выбирать легко узнаваемые названия, – говорит Нэнси Калиновски, сотрудник ФАА, глава ведомства, курирующего выбор названий для контрольных ориентиров. – В мире авиации неопределенность возникает очень легко, а это очень и очень рискованно».
Уроки безошибочной конструкции
Несомненно, неопределенность часто равноценна ошибке, порой очень серьезной, и это касается не только авиации, в чем мы уже убедились на примере путаницы с ампулами гепарина, введенного близнецам Куэйд, в результате чего едва не случилась трагедия. Таким образом, мы вынесли из этого случая как минимум два урока, объясняющих, почему мы совершаем ошибки: первый касается дизайна продуктов, а второй – атрибуции ошибок (то есть установления виновного). Многие продукты, которыми мы пользуемся ежедневно, излишне и без особой надобности сложны, что ведет к неопределенности, которая, в свою очередь, способствует ошибкам. Мне, например, сразу приходят на ум такие устройства, как видеомагнитофоны (помните, были такие?) и электронные цифровые часы. Разобраться, как они работают, на редкость сложно.
