Находящийся на другом конце спектра Bazelon Center в Вашингтоне считает, что госпитализация должна быть только добровольной, и определяет душевную болезнь как проблему интерпретации. «То, что считается отсутствием у человека мыслительных способностей, — говорят в Bazelon Center, — часто оказывается не чем иным, как несогласием с лечащим специалистом». Иногда это и так, но не всегда.
Управление по делам ветеранов, по-прежнему убежденное, что здоровякам военным не пристало жаловаться на психические отклонения, тратит на психиатрию менее 12 % своего исследовательского бюджета. На самом же деле психические отклонения могут быть самой распространенной проблемой у ветеранов, среди которых наблюдается высокий процент больных с посттравматическим стрессовым расстройством, бездомных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже ушло на профессиональную подготовку этих мужчин и женщин, такое пренебрежение ими особенно беспокоит и еще больше демонстрирует политическую наивность существующего подхода к здравоохранению в области психиатрии. Депрессивные ветераны, в частности воевавшие во Вьетнаме, составляют большую часть американского бездомного населения. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая травма — сама война, ужас убийств, разрушений, долгого пребывания в страшной опасности. Вторая — принудительная близость и изменение окружения; многие ветераны приобрели чуть ли не наркотическое пристрастие к армейской структуре и совершенно теряются, когда их выбрасывает обратно к их собственным ресурсам и необходимости самим обустраивать свои дела. По оценке Комитета ветеранов около 25 % приходящих в госпиталь участников войн имеют первичным диагнозом психическое расстройство. Учитывая, что более половины врачей в Соединенных Штатах проходят ту или иную форму подготовки в госпиталях для ветеранов, предубеждения, гнездящиеся в этих заведениях, распространяются, заражая собою гражданские больницы и пункты «Скорой помощи».
Депутат Каптур рассказывает, как она посетила госпиталь Управления по делам ветеранов близ Чикаго. Она была на пункте «Скорой помощи», когда полиция привела туда человека в очень плохом виде, и дежурный социальный работник сказала: «А, это один из моих завсегдатаев». Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что этого человека принимают по поводу психических проблем уже в семнадцатый раз. «Мы его принимаем, отмываем, даем положенные лекарства и отпускаем; через несколько месяцев он снова тут». Что можно сказать о системе здравоохранения, в которой происходит подобное? «Семнадцать госпитализаций через «Скорую помощь», — говорит Каптур. — Сколько денег можно было бы направить на помощь другим людям, если бы вместо семнадцати госпитализаций мы предоставили ему хороший уход на муниципальном уровне! Затраты на плохое лечение гораздо выше, чем на хорошее».
Похоже, замыкая круг, мы приходим к принудительной госпитализации. Мы прошли путь от монолитной и суровой системы здравоохранения в области психиатрии к раздробленной и ограниченной. «Дела идут лучше, чем при старой системе, при которой людей гноили в запертых камерах, — говорит Бесс Харулес из нью-йоркского Союза гражданских свобод, — но, учитывая, сколько мы теперь знаем о происхождении и лечении душевных болезней, наша государственная система отстает еще больше, чем двадцать лет назад». Реальность такова, что некоторые люди не в состоянии принимать самостоятельных решений и потому требуют принудительной госпитализации, а другие, хотя и больны, не требуют. Лучше всего было бы устроить систему постепенного ухода, способную предоставлять широкий спектр услуг на разных уровнях и включающую в себя активную программу охвата тех амбулаторных больных, которые, вероятнее всего, будут нарушать прописанный им режим лечения. Необходимо выработать директивы надлежащей правовой процедуры и проводить всех, кому требуется госпитализация, через одно и то же тестирование, в которое должен быть встроен принцип ограничения и равновесия. Эта правовая процедура должна принимать в расчет и угрозу, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые он испытывает без необходимости. Необходимо установить стандарты, по которым людей будут направлять в тюрьму, на принудительную психиатрическую госпитализацию, на принудительное или добровольное психиатрическое лечение. Надо оставить место для тех, кто при полной информированности и без значительной обузы для окружающих захочет воздержаться от лечения. Должна быть создана эффективная и объективная система надзора над этими процессами.
Линн Риверс — единственная из членов конгресса США, кто вынес на люди историю собственной борьбы с душевной болезнью. Она забеременела в восемнадцать лет, вышла замуж и была вынуждена содержать семью продажей приготовленной ею дешевой еды. Вскоре после рождения первой дочери у нее начали развиваться симптомы депрессии. Болезнь прогрессировала, и она пошла к врачу. У ее мужа, автопромышленного рабочего, была семейная страховка от Blue Cross/Blue Shield
[95]
. «По-моему, она распространялась на шесть посещений психиатра», — саркастически рассказывала она мне. На протяжении последующих десяти лет половина приносимых ею и мужем домой денег уходила на оплату счетов от психиатра. К двадцати одному году ей стало трудно работать и страшно отвечать на телефонные звонки. «Это было ужасно. Долго. Депрессивные состояния длились месяцами, и я не вставала с постели. Спала по двадцать два часа в сутки. Здесь многие воспринимают депрессию как состояние грусти: что бы я ни говорила коллегам-законодателям, они не слышат. Они не понимают, какая это опустошенность, какое бездонное ничто».
Чтобы справиться с расходами на лечение, муж Риверс работал в двух местах, а часто и еще на полставки: сохраняя за собой место на автозаводе, работая в университете и вечерами разнося пиццу. У него была своя территория разносчика газет, и одно время он работал на фабрике игрушек. «Не знаю, откуда у него брались силы, — говорит Риверс. — Не знаю, как можно это было выдержать. Не могу себе представить, как можно пройти через тяжелую душевную болезнь без поддержки со стороны семьи. Все равно, это было ужасно, и если бы мои родные, если бы злоба… — она замолчала. — Не знаю, как можно было выдержать. Он еще и ухаживал за мной. У нас было двое маленьких детей. Я могла немного бывать с ними, но недолго. Каким-то образом мы смогли приподняться над реальностью, и это нас спасло». Риверс все еще ощущает вину перед детьми, «хотя, если бы у меня был перелом позвоночника после автомобильной аварии, я была бы не большим инвалидом, чем тогда, но зато имела бы все оправдания для столь же длительного лечения. А так всякий раз, когда у детей случались неприятности в школе или какие-нибудь проблемы, я думала: вот, это из-за меня, потому что меня там не было, потому что я не сделала то и не сделала се. Чувство вины сопровождало меня постоянно — вины за то, что было не в моей власти».
В начале 90-х Риверс нашла наконец «идеальный набор» лекарств; теперь она принимает литий (дозировка доходила до 2200 мг в день, хотя сейчас она стабилизировалась на 900 мг), дезипрамин и буспар. Как только достаточно поправилась, она начала делать политическую карьеру. «Я — ходячая и говорящая реклама в пользу психиатрических исследований. Я это доказываю. Если вы готовы вложить в меня деньги, я вам отплачу. Так происходит с большинством людей, страдающих этим расстройством: им просто нужна возможность быть продуктивными». Риверс училась в колледже и вела хозяйство; окончила учебу с отличием; поступила на юридический факультет и окончила его. Ближе к тридцати годам, держа болезнь более или менее под контролем, она добилась избрания в отдел народного образования в Энн-Харборе
[96]
. Два года спустя ей, по не относящимся к психиатрии причинам, удалили матку, и вследствие развившейся анемии она шесть месяцев не работала. Когда решила баллотироваться в конгресс, «мои соперники узнали, что у меня была душевная болезнь и пытались доказать, что я не работала из-за нервного срыва». Риверс давала интервью на радио в телефонно-интерактивном режиме; подставной радиослушатель позвонил и спросил в эфире, правда ли, что у нее были проблемы с депрессией. Риверс, не колеблясь, призналась, что да, были и что ей понадобилось десять лет, чтобы стабилизироваться. После интервью она отправилась на совещание местной организации демократической партии. Как только она вошла, местный партийный деятель спросил:
