Психоанализ хорошо объясняет, но не дает эффективных методов для изменения состояния. Энергия психоаналитического процесса окажется потраченной зря, если цель пациента — немедленная перемена общего настроения. Когда я слышу о психоанализе как о средстве борьбы с депрессией, мне представляется человек, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по наступающему приливу. Впрочем, у психодинамических методов, выросших из психоанализа, есть своя жизненно важная роль. Неизученную жизнь редко удается привести в норму без тщательного рассмотрения, а урок психоанализа в том, что подобное рассмотрение почти всегда информативно. В наше время наибольшим спросом пользуются те школы психотерапии, где клиент рассказывает врачу о своих чувствах и переживаниях в настоящее время. Рассказывать о депрессии — многие годы считалось лучшим средством борьбы с ней. Это и сейчас одно из самых действенных средств. «Делай заметки, — писала Вирджиния Вулф в «Годах», — и боль пройдет». Этот процесс лежит в основе большинства методов психотерапии. Роль врача — внимательно слушать, как клиент приходит в соприкосновение со своими истинными побуждениями, чтобы понять, почему он поступает так, как поступает. Большая часть психодинамических методов базируется на принципе: назвать нечто — средство этим овладеть, а знание источника проблемы полезно для ее решения. Однако такие школы не останавливаются на знании — они учат способам запрячь знание в терапевтических целях. Врач может сделать некоторые высказывания не оценочного характера, которые дадут клиенту достаточное понимание, чтобы изменить свое поведение и улучшить свою жизнь. Депрессию часто вызывает изолированность. Хороший психотерапевт может помочь депрессивному человеку войти в контакт с окружающими его людьми и выстроить структуры поддержки, которые умерят силу депрессии.
Встречаются, впрочем, такие ортодоксы, для которых подобные эмоциональные откровения лишены смысла. «Кому какое дело до мотивов и источников? — спрашивает Доналд Клайн, ведущий психофармаколог Колумбийского университета. Никто до сих пор не сверг Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть немного лучшей, чем теория интернализованного конфликта. Главное, что теперь мы умеем это лечить; а философствование на тему, откуда что берется, пока что не принесло ни малейшей терапевтической пользы».
Это верно, лекарства дарят свободу, но нам должно быть дело и до источников недуга. Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях мы не просто выписываем рецепт на лекарства. Мы также советуем людям снизить уровень холестерина, даем им комплекс упражнений, предлагаем диету и, скажем, контроль за стрессом. Комбинированный процесс не уникален в лечении душевных болезней. Спор о методах медикаментозного лечения или лечения психотерапевтического нелеп. Оба эти вопроса относятся к эмпирическим. Мое личное философское предубеждение таково, что они должны работать вместе, поскольку лекарства сделают людей более доступными психотерапии, помогут запустить спиралевидное движение вверх». Эллен Франк провела ряд исследований, показавших, что психотерапия далеко не так эффективна, как лекарства, для вывода людей из депрессии, но имеет предохранительный эффект против рецидивов. Хотя интерпретировать данные в этой области трудно, в целом они заставляют полагать, что комбинация лекарств и психотерапии работает лучше, чем каждый из этих методов по отдельности. «Это стратегия лечения для предотвращения следующего приступа депрессии, — говорит она. — Мне не ясно, какое место в будущем здравоохранении будет отведено комплексным подходам к лечению, и это пугает». Мартин Келлер, сотрудник психологического факультета университета Брауна, работающий в составе межуниверситетской исследовательской группы, в одном из недавних обследований депрессивных больных установил: менее половины из них испытали значительные улучшения только благодаря лекарствам, менее половины получили значительное улучшение благодаря когнитивно-бихевиоральной психотерапии, более 80 % испытали значительное улучшение в результате применения обоих методов. Доводы в пользу комбинированной терапии практически невозможно оспорить.
Роберт Клитцман, сотрудник Колумбийского университета, в отчаянии восклицает: «Прозак не должен устранять прозрения; он должен делать их возможными». А Лурманн пишет: «Врачей учили видеть и понимать причудливую форму страдания, а все, что им позволено делать, это сунуть его пленникам биомедицинский леденец и затем повернуться к ним спиной».
Если ваше нисхождение в депрессию было запущено в ход неким реальным жизненным опытом, вам, как человеку, хочется его понять, даже если вы больше его не переживаете; снятие или ограничение переживания, достигнутое с помощью химических препаратов, не равносильно исцелению. И сама проблема, и ваше отношение к ней требуют неотложного внимания. Вероятно, в нашу пролекарственную эпоху будет вылечено больше людей, чем раньше общий уровень здоровья в обществе повысится. Но откладывать психотерапию в долгий ящик опасно. Именно она позволяет человеку понять смысл того нового Я, которое он обрел, принимая лекарства, и согласиться с утратой того Я, которое потеряно во время болезни. После тяжелого приступа необходимо заново родиться и научиться методам поведения, которые защитят от рецидива. Придется строить свою жизнь не так, как раньше, до приступа. «При любых обстоятельствах трудно регулировать свою жизнь, сон, питание, физическую нагрузку, — говорит Норман Розенталь из NIMH. — Вообразите, как тяжело это, когда вы в депрессии! Вам нужен психотерапевт, который, как тренер, будет держать вас в форме. Депрессия — это болезнь, а не жизненный выбор, и, чтобы пройти через нее, нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, — сказал мой психотерапевт, — а я лечу депрессивных людей». Что вас успокаивает? Что усиливает симптомы? С точки зрения химии между депрессией, вызванной смертью члена семьи, и депрессией, случившейся из-за крушения двухнедельной любовной аферы, нет никакой разницы. И пусть обостренная до крайности реакция в первом случае выглядит более рационально объяснимой, клинические ощущения практически идентичны. Как говорит Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, «если это похоже на депрессию, обходитесь с этим как с депрессией».
Когда у меня начался второй приступ депрессии, я прекратил психоанализ и остался без психотерапевта. Все твердили мне, что надо найти нового. Даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, поиски нового психотерапевта — очень трудное дело, а уж когда ты в тисках тяжелой депрессии, так и вовсе запредельное. Поиски хорошего специалиста — очень важное и сложное дело: я побывал у одиннадцати за шесть недель. Каждому из них я сообщал скорбный перечень своих горестей; в конце это звучало как монолог из чьей-то пьесы. Некоторые из потенциальных кандидатов выглядели мудрыми, другие — чудаковатыми. Одна женщина застелила всю мебель в кабинете полиэтиленовой пленкой для защиты от своих собак, к тому же постоянно лаявших; она все предлагала мне кусочки неаппетитно выглядевшей фаршированной рыбы, которую сама ела из пластиковой баночки. Я ушел, когда собака намочила мне туфли. Один мужчина дал мне неверный адрес своего кабинета («Ой, это там был у меня кабинет раньше»), другой заявил, что у меня нет реальных проблем, а надо просто немного взбодриться. Среди них была женщина, сказавшая мне, что не верит в эмоции, и мужчина, который не верил ни во что другое. Среди них был один когнитивный терапевт, один фрейдист, на протяжении всей встречи грызший ногти, один юнгианец и один самоучка. Один без конца перебивал меня, чтобы сообщить, что и у него точно так же. Несколько из них просто не могли ничего понять, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык полагать, что мои социально продвинутые друзья должны иметь хороших психотерапевтов. Выяснилось, однако, что многие люди, у которых нормальные отношения с женами и мужьями, выстраивают безумные отношения с крайне странными докторами во имя, надо полагать, баланса. «Мы стараемся исследовать сравнительные достоинства лекарств и психотерапии, — говорит Стивен Хайман. — А сравнивал ли кто-нибудь талантливых психотерапевтов с некомпетентными? В этой области мы все сплошь Колумбы».
