Глава V
Демография
Нет двух людей с одинаковой депрессией. Депрессии, как снежинки, всегда уникальны, и, базируясь на одних и тех же существенных принципах, каждая демонстрирует свою неповторимо сложную форму. Тем не менее специалисты любят группировать депрессии: биполярная и униполярная, тяжелая и легкая, травматическая и эндогенная, краткая и длительная. Список можно продолжать — и продолжали — до бесконечности, хотя практическая польза этого процесса для диагностики и лечения до обидного ограничена. Кое-чему можно научиться из конкретных особенностей депрессий, характерных для каждого пола и для разных возрастов, а также из культурных факторов болезни. Исходя из этого можно поставить фундаментальный вопрос: определяются ли отличительные свойства этих депрессий биологическими различиями между мужчинами и женщинами, между очень юными и очень старыми, между азиатами и европейцами, между геями и натуралами или же принципиальны социологические различия — то есть то, какого рода ожидания мы возлагаем на людей в соответствии с демографической группой, которую они представляют? Ответ: в каждом отдельном случае верно и то, и другое. К монолитной проблеме депрессии нельзя подходить однозначно; депрессии контекстуальны и должны рассматриваться лишь в контексте — в обстановке, в которой возникают.
По причинам, связанным в определенной степени с химией и с внешними условиями, депрессией страдает примерно вдвое больше женщин, чем мужчин. Этой разницы нет у депрессивных детей, она появляется лишь в стадии полового созревания. Женщины страдают несколькими характерными для них формами депрессии — послеродовой, предменструальной и климактерической — вдобавок ко всем формам, поражающим мужчин. Колебания в соотношении количеств эстрогена и прогестерона явно влияют на душевное состояние, особенно во взаимодействии с гормональными системами гипоталамуса и гипофиза, но эти влияния непредсказуемы и неоднозначны. Резкое понижение уровня эстрогена приводит к депрессивным симптомам, а высокое содержание эстрогена способствует ощущению благополучия. Перед менструацией одни женщины испытывают физический дискомфорт, другие, вследствие отечности, кажутся себе непривлекательными; и то, и другое понижает душевный настрой. Женщины во время беременности и сразу после родов, хотя и менее всех других склонны к самоубийству, сильнее склонны к депрессии. Тяжелая послеродовая депрессия постигает примерно каждую десятую из рожающих. Эти новоявленные матери склонны к плаксивости и часто проявляют болезненное беспокойство, раздражительность и отсутствие интереса к своим новорожденным младенцам — отчасти, вероятно, потому, что роды истощают запасы эстрогена, на восстановление которых нужно время. Обычно через несколько недель симптомы пропадают. Мягкий вариант этого синдрома проявляется, похоже, у трети новых матерей. Роды — трудное, изматывающее событие, и иногда то, что сейчас относят к послеродовой депрессии, на самом деле всего лишь небольшой упадок, наступающий после любого чрезмерного напряжения сил. У женщин в период менопаузы вероятность депрессии и ее уровень ниже, что служит сильным свидетельством в пользу гормонального объяснения женской депрессии: период самой острой депрессии у женщин — детородные годы. Высказывалось предположение, что изменение уровня гормонов может влиять на нейромедиаторы, но механизм такого воздействия не обнаружен. Среди популярных, но смутных объяснений депрессии гормональными факторами поражает то, что мужчины синтезируют серотонин примерно на 50 % быстрее женщин, что вполне может объяснять большую сопротивляемость у мужчин. Замедленное восстановление запасов серотонина у женщин делает их предрасположенными к затяжной депрессии.
Но одной биологией более высокую частоту депрессий у женщин не объяснить. Существуют очевидные биологические различия между мужской и женской депрессией; имеются очевидные социальные различия в положении мужчин и женщин в смысле силы и власти. Одна из причин более частой депрессивности женщин в том, что они чаще, чем мужчины, бывают в положении изгоев. Характерно, что вероятность послеродовой депрессии особенно высока у женщин, переживающих сильный стресс; у тех же, чьи мужья берут на себя существенную часть забот по уходу за младенцем, уровень «младенческой хандры» низок. Феминистки, занимающиеся депрессией, склонны предпочитать социологические теории биологическим; их обижает подразумеваемая слабость женского организма в сравнении с мужским. Сьюзен Нолен-Хоэксема, одна из ведущих американских ученых, пишущих о женщинах и депрессии, говорит: «Опасно подразумевать выбором ярлыков, что некий аспект женской репродуктивной биологии является центральным фактором психической болезни». Такого рода строй мыслей во многом придал социологической работе по женской депрессии статус политического вопроса. Это, конечно, очень мило, но то, как это выражается, не всегда согласуется с опытом, биологией и статистикой. В действительности многие теоретические подходы к женской депрессии лишь усугубляют проблемы женщин, обращающихся за помощью. Некоторые феминистские теории манипулируют научной реальностью ради достижения политических целей; большинство же медицинских теорий нечувствительны к социальной реальности; наложившись друг на друга, два эти обстоятельства завязали вопрос депрессии и пола в гордиев узел.
Недавние исследования показали, что на кампусах американских колледжей уровень депрессии среди студентов обоих полов одинаков. Особо пессимистичные феминистки высказывают предположение, что женщины, подверженные депрессии, не попадают в колледж. Другие, оптимистичные, говорят, что в колледже женщины более равны мужчинам, чем в любой другой социальной обстановке. Я бы в эту кашу добавил идею о том, что мужчины, учащиеся в колледже, пожалуй, более открыто признают свою болезнь, чем менее образованные или более зрелые. Соотношение женской и мужской депрессии в западных обществах не колеблется, составляя в среднем два к одному. В мире доминируют мужчины, и женщинам от этого не легче. Они менее способны физически себя защитить. У них выше вероятность быть бедными. У них ниже вероятность быть образованными. Они чаще становятся жертвами издевательств. У них выше вероятность подвергаться постоянным унижениям. У них выше вероятность потерять свое социальное положение из-за видимых признаков старения. У них высока вероятность быть в подчинении у мужа. Одни феминистки говорят, что у женщин развивается депрессия в связи с тем, что у них недостаточно независимых сфер для проявления себя и их чувство собственной значимости зависит от успешности ведения домашнего хозяйства. Другие утверждают, что у женщин успешных слишком много независимых сфер для проявления себя и они вечно разрываются между работой и домом. И то, и другое вызывает стресс, что согласуется с данными о том, что уровень депрессии у замужних домохозяек и замужних работающих женщин примерно одинаков и много выше, чем у работающих женатых мужчин. Интересно отметить, что во всех культурах у женщин более высок уровень не только депрессии, но и фобий и расстройств питания, тогда как у мужчин более часты случаи аутизма, дефицита внимания с гиперактивностью и алкоголизма.
Английский психолог Джордж Браун — один из корифеев социологического аспекта психологии. Он высказал предположение, что женская депрессия связана с их озабоченностью детьми, и эту теорию поддержали другие ученые. Если исключить депрессию, вызванную беспокойством за потомство, уровни депрессии у мужчин и женщин, похоже, уравниваются; то же самое мы видим и в семейных парах, где роли полов разграничены менее жестко: «Различие между полами в уровне депрессии в большой мере есть следствие различий в их роли», — заключает Браун. Мирна Вайссман из Колумбийского университета предполагает, что в более острой чувствительности женщин к утратам есть эволюционный смысл — это дополнительный стимул при вынашивании, рождении и воспитании детей.
