Недавние работы, уже с запихиванием пациентов в томограф, подтверждают данные, полученные 40 лет назад. Если человека бить током, предварительно намазав кожу фальшивым кремом-анестетиком [25], или вколоть ему в мышцу раствор соли, но уравновесить эти неприятные ощущения внутривенным введением плацебо [26], то зоны мозга, в которых много μ-опиоидных рецепторов (в том числе прилежащее ядро, nucleus accumbens, известное в популярных публикациях как “центр удовольствия”), будут демонстрировать повышенную активность, а зоны, связанные с чувствительностью к боли (например, передняя поясная кора), наоборот, будут менее активны, чем в том случае, когда людей заранее предупредили, что эффективного обезболивающего им никто давать не собирается.
Впрочем, есть и исследования, показавшие, что плацебо действует даже тогда, когда испытуемые знают, что это плацебо. Например, в 2010 году гарвардские ученые работали с группой пациентов, страдающих от синдрома раздраженного кишечника. 43 человека не получали никакого лечения, а 37 человек дважды в день принимали таблетки, сопровождаемые следующим описанием: “Это таблетки плацебо, типа сахарных шариков, но в клинических испытаниях показано, что они способствуют самоизлечению за счет взаимодействий между мозгом и телом”. Людей распределили по группам случайным образом, и вначале тяжесть симптомов (оцениваемая с помощью специально разработанных опросников) была примерно одинаковой. Через три недели лечения плацебо люди, которые его получали, стали чувствовать себя в два раза лучше, чем контрольная группа [27].
На синдром раздраженного кишечника в значительной степени влияет стресс [28], поэтому, в принципе, неудивительно, что против него помогает плацебо. Оно вообще работает лучше, чем отсутствие лечения, практически при любых болезнях, связанных с психическим состоянием человека: при депрессии, тревожных расстройствах, панических атаках, сексуальной дисфункции, даже при аутизме [29]. Плацебо действует и при заболеваниях, напрямую не связанных с психическим состоянием – таких как остеоартрит [30] или астма [31]. Впрочем, не так легко найти заболевание, вообще не связанное с психическим состоянием! Авторы метаанализов отмечают: практически для всех болезней плацебо оказывается более эффективным, чем отсутствие лечения. Но при одном условии: нужно, чтобы симптомы оценивал сам пациент. Если же использовать какие-нибудь внешние показатели, хоть частоту приступов, хоть результаты анализов, хоть оценку врача, – разница между плацебо и отсутствием лечения стремительно сглаживается и для большинства болезней оказывается статистически недостоверной [32]. То есть человеку по-прежнему не очень хорошо, но это его больше не беспокоит.
Накоплено немало данных о том, какие свойства плацебо делают его более эффективным – по крайней мере, с точки зрения пациента. Например, известный исследователь поведенческой экономики Дэн Ариэли и его коллеги доказали, что дорогое плацебо обезболивает лучше, чем дешевое [33]. Они, как это и принято в исследованиях плацебо, били людей током. После того как испытуемые запомнили силу удара, им дали возможность принять одно и то же плацебо, только одним сказали, что это прекрасное обезболивающее стоит 2,5 доллара за одну таблетку, а другим – что всего 10 центов. В группе тех, кто принимал дорогое обезболивающее, 85,4 % испытуемых сообщили, что таблетка помогла снизить боль от новых ударов током. Среди тех, кому достался дешевый препарат, только 61 % испытуемых ощутили благотворный эффект. Безусловно, гомеопаты широко применяют этот принцип. А вот цвет сахарных шариков они не меняют, и зря: он тоже влияет на эффективность таблеток (красные, желтые и оранжевые лучше стимулируют, синие и зеленые лучше успокаивают; черные и красные кажутся сильнодействующими, а белые – слабыми), причем эти эффекты наблюдаются и для плацебо, и для настоящих лекарств [34]. Вероятно, гомеопатию не раскрашивают потому, что концентрация пищевого красителя будет намного больше, чем концентрация действующего вещества, так что следует сначала выяснить, при каких именно симптомах люди должны принимать в лечебных целях пищевой краситель.
Многие исследования показывают, что плацебо действует на детей и на животных. Например, в 2014 году педиатры из Пенсильванского медицинского колледжа лечили от кашля 119 детей в возрасте от 2 месяцев до 4 лет [35]. Их родители получали обычные рекомендации (например, о том, в каком случае стоит использовать жаропонижающее), а помимо этого, им выдавали бумажный пакет с лекарством, которое нужно будет дать ребенку за полчаса до сна. В пакете была непрозрачная спринцовка, наполненная либо сиропом агавы (исследователи не захотели давать детям мед, поскольку у многих на него аллергия, и выбрали сироп ага
вы как аналог этого народного средства против кашля), либо подкрашенной и подслащенной водой (плацебо), либо вообще пустая (некоторые родители, правда, все равно решили, что лекарство в ней было и что ребенок его успешно выпил). На следующее утро родители должны были заполнить опросник о том, насколько тяжелыми были симптомы простуды этой ночью. Выяснилось, что и нектар агавы, и плацебо помогают от кашля примерно одинаково хорошо, причем и то и другое помогает от кашля лучше, чем полное отсутствие лечения. Родителей также спрашивали, что, по их мнению, получил ребенок – сироп агавы или плацебо. В группе плацебо более половины родителей посчитали, что им достался сироп агавы: ну явно помогло ведь!
Когда ветеринары тестируют новые лекарства для животных, в некоторых случаях они сравнивают их с плацебо, как и при исследованиях на людях. Если потом собрать и проанализировать отдельно данные по плацебо-группе, выясняется, что там тоже заметен терапевтический эффект [36]. При обработке данных по 28 собакам, получающим плацебо против эпилепсии, выяснилось, что у 22 из них благодаря этому снизилась частота припадков. Из них 8 собак (или 29 % от общего количества) относились к категории “внушаемых”: в результате лечения плацебо частота припадков у них снизилась более чем на 50 %.
Влияние плацебо на детей и животных чаще всего объясняют с помощью двух гипотез. Во-первых, может иметь место условный рефлекс: пациент уже знает из прошлого опыта, что таблетки в принципе облегчают состояние, и, соответственно, ждет, что это произойдет снова. Во-вторых, значительную роль, по-видимому, играют ожидания родителя (хозяина): если он сам считает, что подопечному досталось лекарство, он начинает вести себя более спокойно, а пациент, соответственно, это чувствует и тоже думает, что все в порядке.
Каша из топора
В соответствии с Общероссийским классификатором занятий (официальный документ Министерства труда и социальной защиты), гомеопаты не относятся к группе “Врачи-специалисты”, в которую входят офтальмологи, эндокринологи, хирурги и прочие достойные люди. Гомеопаты, вместе с иглотерапевтами, натуропатами и врачами аюрведической медицины, относятся к профессиональной категории под названием “Высококвалифицированные целители и практики альтернативной и народной медицины”. Здесь очень важно слово “высококвалифицированный”: оно означает, что гомеопат все-таки обязан иметь диплом медицинского института. Это очень хорошо. Во-первых, это дает надежду, что при серьезном заболевании гомеопат все-таки отправит пациента в обычную больницу. Во-вторых, сахарные шарики – это обычно не единственный результат посещения гомеопата. Как правило, их сопровождают еще и подробные рекомендации по поводу диеты и образа жизни, а иногда даже и рецепт на какое-нибудь обычное фармацевтическое средство в дополнение к гомеопатии. Это открывает большие возможности для излечения пациента. Допустим, к вам пришел человек с начинающимся диабетом 2-го типа. Понятно, что если он сейчас резко похудеет, то развитие болезни можно будет остановить и инъекции инсулина, если повезет, так никогда и не понадобятся. Что вы можете сделать, если вы гомеопат? Ну например, назначить два вида сахарных шариков и строго объяснить, что первый из них надо принимать трижды в день на голодный желудок и за час до еды, а второй нужно принимать дважды в день таким образом, чтобы за четыре часа до него и за четыре часа после не было никакой жирной и мучной пищи. Если пациент вас послушается, то он практически неизбежно похудеет, а вы сможете рассказывать на конференциях, что гомеопатия лечит диабет (и ведь не поспоришь!). Это не говоря уже о том, что сама атмосфера приема у гомеопата, который, в отличие от врачей в оптимизированной районной поликлинике, подолгу слушает пациента и задает ему самые неожиданные вопросы о его самочувствии, должна оказывать мощный психотерапевтический эффект.
