При некоторых психоневрозах физические симптомы бывают очень специфическими и характерными и представляют собой преобладающую особенность расстройства. Это, безусловно, верно для истерии обращения – психоневроза, который может иметь широкий спектр физических проявлений, к числу которых относятся исторический паралич, потеря болевой чувствительности, потеря голоса (афония), неспособность стоять на ногах (астазия), временная слепота, рвота, истерические приступы с сильным прогибанием спины (arc de cerle) и мышечными судорогами, ложная беременность (pseudokyesis) и даже стигматы. Сюда же входит и группа расстройств, которые классические психоаналитики называют прегенитальными неврозами: она включает в себя различные подергивания, заикание и психогенную астму. Они характеризуются структурой личности, типичной для неврозов навязчивых состояний, но роль основного защитного механизма, вовлеченного в формирование симптомов, как и в случае истерии, играет превращение психологических конфликтов в физические проявления.
Кроме того, существует группа расстройств с ярко выраженными физическими проявлениями, в которых психологический компонент оказывается столь очевидным и важным, что даже медицинская модель относит их к психосоматическим заболеваниям. Термин «психосоматический», отражающий признание важности психологических факторов в генезе этих состояний, с годами приобрел значительную популярность. Он используется для весьма разнообразных расстройств психогенного происхождения, включая мигрени, психогенную астму, язву желудка, колит, определенные виды гипертонии, псориаз, различные экземы и, возможно, некоторые виды артрита.
В 1935 г. психоаналитик Франц Александер, считающийся основателем психосоматической медицины, предложил теоретическую модель, объясняющую механизм психосоматических расстройств, которая до сих пор лежит в основе значительной части клинической работы и исследований в этой области (Alexander 1950). Его важнейшим вкладом было признание того, что психосоматические симптомы происходят от психологических факторов, сопутствующих психологическим конфликтам и травмам. Эмоциональное возбуждение при сильном страхе, горе или гневе дает начало интенсивным физиологическим реакциям, способным вызывать психосоматические симптомы и болезнь. Однако, согласно Александеру, это происходит только у индивидов, имеющих органическую предрасположенность, но не у здоровых людей. Эта предрасположенность представляет собой ключевой, но изменчивый фактор в генезе психосоматических заболеваний. В отношении природы этой предрасположенности среди психоаналитиков существуют значительные разногласия.
Александер проводил различие между реакциями обращения и психосоматическими расстройствами, которые ранее считались аналогичными невротическим реакциям. Хотя источник эмоций, лежащих в основе этих расстройств можно прослеживать к психологической травме, невротическим конфликтам и патологическим межличностным отношениям, симптомы не имеют символического значения и не служат механизмом защиты от тревоги, что характерно для психоневротических симптомов. В действительности, это неспособность психологических защитных механизмов защищать индивида от чрезмерного эмоционального возбуждения.
В 1952 г. Американская Психиатрическая Ассоциация признала в своей стандартной номенклатуре неоднозначность использования слова «психосоматический» и ввела обозначение «психофизиологическое автономное внутреннее расстройство». Симптомы этих расстройств приписывают хроническому усилению нормального физиологического выражения эмоций. Такие долговременные физиологические внутренние состояния могут со временем вести к структурным изменениям в различных органах. Область психосоматической медицины характеризуется фундаментальным отсутствием согласия в отношении природы предрасположенности к психосоматическим расстройствам и специфической уязвимости, которая определяет выбор органа. Существующие модели делятся на три категории: «модели специфичности», «модели неспецифичности» и «модели специфичности индивидуальной реакции»
а. «Модели специфичности» психосоматических расстройств
Теоретические модели, которые относятся к этой категории, утверждают, что различные психосоматические симптомы и заболевания можно прослеживать к конкретным психотравматическим событиям и эмоциональным состояниям. В своих интерпретациях, Франц Александер и другие психоаналитики использовали общие аналитические понятия, вроде бессознательной динамики, фиксации на различных стадиях развития либидо и эго, регрессии, психологических защитных механизмов, проблем в объектных отношениях и т. д. Согласно этой точке зрения, различные травматические события вызывают тревогу и психологическую регрессию к более сильно эмоционально заряженным областям. Например, пациенты с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют фиксацию на оральном периоде развития либидо и имеют серьезные неразрешенные бессознательные конфликты, касающиеся зависимости. Тогда регрессия ведет к избыточному выделению пищеварительных соков.
В эту категорию также входят различные попытки определять «личностные профили» людей, подверженных тем или иным психосоматическим расстройствам. Направление исследований, связанных с поиском личностных характеристик таких людей, основала Фландерс Данбер (Dunbar 1954). Например, в этих исследованиях выделялись типы личности А и Б. К типу А относятся напористые управленцы и амбициозные трудоголики, озабоченные расписанием и скоростью своей работы, склонные к соперничеству, недружелюбные, агрессивные и не способные расслабляться. Люди с типом личности Б, напротив, терпеливы, расслаблены и покладисты; обычно они в большей степени наделены творческими способностями и богатым воображением и имеют философский склад ума (Friedman and Rosenman 1974). Было показано, что люди с типом личности А имеют более высокий риск сердечных заболеваний.
Стюарт Вольф и Гарольд Вольф разработали методы изучения психофизиологических корреляций, например, между эмоциональной сдержанностью и запором и между эмоциональной раскованностью и поносом (Wolff and Wolff 1947). Сходные представления, ставшие весьма популярными в психотерапевтических кругах, подразумевали, что психологические проблемы и конфликты могут выражаться на символическом языке тела: боль в шейных и плечевых мышцах у людей, которые несут слишком большую ответственность, проблемы с желудком у людей, не способных что-либо «проглотить» или «переварить», затруднения дыхания, вызываемые матерью, которая «душит» свое потомство, тягостные чувства в груди, происходящие от «тяжелого горя», и т. д.
Против «теорий специфичности» выдвигались возражения. У пациентов с различными психосоматическими расстройствами может быть широкий диапазон психодинамических проблем и психиатрических диагнозов – от «нормы» до «психоза». Невозможно предсказывать психологические проблемы пациентов, исходя из природы их психосоматических симптомов, и наоборот. Одни и те же «специфические этиологические параметры» постулировались для широкого круга психосоматических расстройств, например, патологические потребности в зависимости и утрата значимых отношений – для язвенного колита, илеита, ревматоидного артрита, психогенной астмы и некоторых заболеваний кожи. Вдобавок, некоторые психосоматические расстройства, например, гиперсекрецию желудочного сока, вызываемую неспецифическим стрессом, можно моделировать у животных. Естественно, что здесь нельзя говорить о роли бессознательных фантазий, символических процессов, межличностных конфликтов и т. п.
