Диагностика и лечение
При поступлении в больницу пациента с острой болью в области груди врачи в первую очередь должны исключить сердечный приступ. Перед госпитализацией проводится кардиологическое обследование. Делается ЭКГ и берется кровь на анализ. Эти процедуры, вероятнее всего, будут проводиться еще несколько раз во время всего периода пребывания в больнице, чтобы отслеживать любые возможные изменения состояния. На ЭКГ цикл сокращения сердечной мышцы делится на сегменты Р, QRS и Т в соответствии с разными этапами систолы (см. рис. 3.2 в главе 3). По сегменту ST оценивается ишемия миокарда. При остром инфаркте миокарда отмечается выраженный подъем сегмента ST, это указывает на то, что данный участок сердца не получает крови и что одна из коронарных артерий, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая разновидность сердечного приступа именуется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST), при котором необходимо как можно скорее восстановить кровоснабжение сердца.
Если сегмент ST снижен, это может указывать на острую ишемию и лишь на частичную закупорку коронарных артерий. Иногда сегмент ST не повышен, но в нем могут наблюдаться изменения, предполагающие высокий риск осложнений или иного коронарного события. В обоих случаях такая разновидность сердечного приступа называется инфарктом миокарда без подъема ST (ИМБП ST). Инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия – серьезные случаи, требующие медицинского вмешательства. Врач выберет либо агрессивный метод лечения, назначив на самое ближайшее время инвазивное вмешательство, либо консервативный метод, сначала выписав лекарства и отложив инвазивные методики на более поздний срок. Отличить один из этих острых коронарных синдромов от другого помогут результаты анализа крови. Они укажут на наличие отмерших участков миокарда. При нестабильной стенокардии уровни ферментов сердца обычно нормальны, тогда как при инфаркте миокарда без подъема ST они чаще всего повышены и указывают на отмирание клеток. В анализе крови определяется уровень тропонина Т или I и креатинкиназы, выделяемых в кровь при отмирании тканей сердца. В зависимости от результатов ЭКГ и анализа крови может быть назначена проба с нагрузкой при выписке из больницы или на более позднее время.
Пациентов с нестабильной стенокардией обычно госпитализируют, скорее всего, в отделение кардиологии и назначают постельный режим с постоянной регистрацией ЭКГ. Пациент также может получать дополнительный кислород через маску. При отсутствии непереносимости для профилактики тромбоза незамедлительно назначается аспирин и дается постоянно в течение неограниченного времени. Другие препараты для предотвращения тромбоза (антитромботические) также будут назначены внутривенно или перорально. Также внутривенно или перорально пациент может получать препараты для ослабления болей в груди и уменьшения потребности сердца в кислороде (противоишемические препараты). При неослабевающих болях в груди может применяться морфин. В случае необходимости пациенту назначат препараты для улучшения функции левого желудочка – камеры сердца, отвечающей за кровоснабжение всего организма. Также может быть проведена липидоснижающая терапия статинами. Помимо снижения уровня холестерина статины защищают от будущих коронарных событий при приеме сразу же после острого коронарного события. Широкомасштабные клинические испытания показали, что высокие дозы статинов способны снижать риск смерти, повторного коронарного события и необходимости инвазивных процедур при приеме в течение ближайших сорока восьми часов после острого коронарного события.
После приема необходимых медикаментов пациент с нестабильной стенокардией вместе с врачом будет делать выбор между ранней инвазивной стратегией и более консервативным подходом. При выборе в пользу ранней инвазивной стратегии врач как можно скорее назначит катетеризацию сердца, как правило, в пределах четырех-двадцати четырех часов с момента госпитализации, чтобы установить степень закупорки артерий с помощью ангиографии (см. главу 3). По возможности за ангиографией немедленно последует реваскуляризация (восстановление нормального кровотока в пораженном сосуде) путем чрескожного коронарного вмешательства или в случае необходимости операции коронарного шунтирования (см. главу 5). При выборе более консервативного подхода врач подождет результатов медикаментозного лечения и, убедившись в том, что его достаточно для предотвращения будущих болей в груди, назначит неинвазивную пробу с нагрузкой. Инвазивные обследования и процедуры будут отложены на более позднее время. Иногда выбор метода лечения зависит от возможностей медицинского учреждения, поскольку в небольших больницах не всегда имеется лаборатория катетеризации сердца.
Если пациента госпитализируют с нестабильной стенокардией и не назначат инвазивных процедур, то в течение как минимум суток за ним будут наблюдать. При выписке врач, скорее всего, напомнит о важности контролирования факторов сердечно-сосудистого риска для профилактики будущих коронарных событий (см. главу 2). Возможно, выпишут липидоснижающие статины, бета-блокаторы, гипотензивные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин либо другие препятствующие образованию тромбов препараты.
Инфаркт миокарда
Клиническая картина и причины
В большинстве случаев инфаркт миокарда провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, в результате чего коагулирующие ферменты крови проникают в стенку сосуда. В ответ начинают объединяться тромбоциты и образуется тромб, полностью или частично закупоривающий артерию. Кроме того, пораженные атеросклерозом сосуды становятся плотными и неэластичными, склонными к сужению, что еще больше сокращает кровоток. При сердечном приступе, или инфаркте миокарда, сердце испытывает такой дефицит кислорода, что его ткани начинают отмирать.
Вот почему так важны своевременные меры во время сердечного приступа. Любая задержка может увеличить риск повреждения сердца и уменьшить шансы на благополучный исход. К сожалению, в некоторых случаях при сердечном приступе сердце очень скоро начинает сокращаться в смертельно опасном ритме, который называется фибрилляцией желудочков, и человек внезапно умирает вскоре после появления первых симптомов (подробнее об аритмии читайте в главе 6). Однако, по данным Американской ассоциации сердца, почти две трети пациентов с острым инфарктом миокарда переживают его. В противном случае половина пациентов умирают еще до приезда в больницу. Подозрение на сердечный приступ является неотложным состоянием и требует немедленной транспортировки пациента в стационар. Время имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего отмирания тканей и развития смертельно опасной аритмии.
Более чем в 60 % случаев пациенты с сердечным приступом испытывают классические симптомы нарушения сердечной деятельности в течение нескольких дней или недель до самого события (см. рис. 4.3). К таким симптомам относится нестабильная стенокардия, сопровождающаяся затрудненным дыханием и постоянным чувством усталости. Среди классических сигналов сердечного приступа у мужчин и женщин можно назвать боль, потливость, тошноту, ощущения, похожие на несварение или изжогу, слабость до потери сознания. Распознать сердечный приступ можно по частоте болей в груди, их продолжительности и интенсивности, невозможности снять симптомы с помощью отдыха или нитроглицерина. Боль (как правило, очень сильная, порой невыносимая) может длиться от получаса до нескольких часов. Мужчины часто сообщают об уменьшении боли после отдыха.
