В настоящее время в США сертифицированы два препарата, использующиеся в лечении данного заболевания: цилостазол и пентоксифиллин (см. главу 5). Программы лечебной физкультуры под наблюдением медперсонала также уменьшают симптомы АПС в исследованиях и повышают устойчивость к физическим нагрузкам.
Пациентам с критической ишемией конечностей необходимы реваскуляризация тромболитиками (препаратами, разрушающими тромбы), чрескожное вмешательство со стентированием закупоренных сосудов или без него либо операция шунтирования для восстановления кровоснабжения и предотвращения потери конечности (подробнее о препаратах и хирургических процедурах читайте в главе 5). Те же процедуры могут быть назначены при перемежающейся хромоте, если медикаментозное лечение не принесет желаемого результата.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Клиническая картина и причины
Инсультом называется нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканей мозга. Около 15–20 % инсультов происходят в результате кровоизлияния, когда разрывается мозговая артерия и кровь изливается в мозг либо в пространство между мозгом и черепом. Геморрагический инсульт обычно не связан с атеросклерозом. Примерно в 80–85 % случаев происходит ишемический инсульт. Его причина – нарушение мозгового кровообращения вследствие закупорки сосуда, обычно тромбом (см. рис. 4.6). Тромб может образоваться из-за разрыва атеросклеротической бляшки в мозговой артерии либо в сонной или позвоночной артерии в области шеи. Тромб также может сформироваться в сердце или другой части тела и переместиться по кровотоку в мозговую артерию и закупорить ее. Перемещающийся по кровотоку сгусток крови называется эмболом (в отличие от тромба, который остается на месте). Достаточно всего четырех минут кислородного голодания из-за прекращения кровоснабжения, чтобы нервные клетки мозга – нейроны – начали отмирать. Сокращение кровоснабжения не причинит вреда нейронам при условии, что кровоток будет полностью восстановлен в течение нескольких часов.
Рисунок 4.6. Распространенные формы атеросклеротической болезни крупных артерий, снабжающих кровью головной мозг. В одном из этих мест может сформироваться тромб и разделиться на части, образовав эмбол, который переместится по кровотоку в мозговые сосуды и вызовет инсульт. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе повышенное артериальное давление, диабет, повышенный уровень холестерина и курение, увеличивают и риск ишемического инсульта. Наиболее распространенный из модифицируемых факторов риска инсульта – повышенное артериальное давление. Он имеет наиболее выраженное прямое воздействие на риск: повышает его в четыре – шесть раз. Ишемическая болезнь сердца также увеличивает вероятность инсульта, особенно при недавно перенесенном сердечном приступе или наличии сердечной недостаточности. Риск повторного инсульта высок у пациентов, недавно перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инсульта возникают внезапно и зависят от того, какой участок мозга затронут. Самый распространенный симптом – головная боль. Паралич, т. е. слабость или бездействие руки, ноги или какого-то участка тела, например лица, – типичный признак инсульта. Нередко возникает нарушение речи из-за одностороннего паралича языка. В некоторых случаях снижается способность понимать речь или произносить слова. Реже встречается потеря чувствительности с одной стороны тела, пациент жалуется на онемение тканей. Возможны различные нарушения зрения, в том числе слепота на один глаз, помутнение или частичная утрата зрения (на левой или на правой стороне), диплопия, неспособность сосредоточить взгляд. Следствием нарушения мозгового кровообращения могут стать утрата чувства равновесия, помутнение сознания, головокружение. Инсульт может произойти в любой момент. Внезапное появление симптомов требует немедленного обращения за медицинской помощью.
Транзиторной ишемической атакой называется временное нарушение мозгового кровообращения из-за образования тромба. Пациент испытывает симптомы инсульта, но недолго, обычно не более пяти минут. При ТИА, в отличие от инсульта, симптомы полностью обратимы в течение двадцати четырех часов (они не вызывают необратимых повреждений). В силу краткосрочности симптомов многие пациенты откладывают обращение к врачу. Однако при возникновении признаков инсульта, даже кратковременных, необходимо обратиться в службу скорой медицинской помощи, поскольку невозможно самостоятельно отличить ТИА от инсульта на основании одних симптомов. Хотя ТИА не вызывает необратимых повреждений мозга, более одной трети пациентов впоследствии переживают инсульт. Если врач установит, что у вас была транзиторная ишемическая атака, он может назначить лечение для предотвращения будущего инсульта.
Диагностика и лечение
При возникновении симптомов инсульта необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью. В больнице в первую очередь обычно проводится компьютерная томография мозга, чтобы подтвердить, что у пациента ишемический инсульт, а не геморрагический или что-то иное. В случае подтвержденного ишемического инсульта пациент незамедлительно получает тромболитические препараты для разрушения тромбов и профилактики их образования. Тромболитическую терапию необходимо начать в течение трех часов (в некоторых больницах в течение четырех с половиной часов) после появления первых симптомов, поэтому не откладывайте звонок в службу скорой помощи, если заметили у себя признаки инсульта.
Также может быть проведено МРТ-сканирование для определения ишемического повреждения мозга. Если причиной инсульта окажется тромб, то будут проведены дополнительные исследования с целью определить возможное сужение или закупоривание артерий, особенно сонных, из-за наличия атеросклеротических бляшек. К таким исследованиям относятся УЗИ сонных артерий, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или стандартная ангиография мозговой артерии (подробнее о диагностических методах читайте в главе 3). Может быть проведена электрокардиография, чтобы определить, не вызвано ли образование тромбов нарушения ми сердечного ритма. Эхокардиография, обычно чреспищеводная, позволит оценить сократительную функцию сердца или обнаружить тромбы в его артериях. Пациентам с транзиторной ишемической атакой могут быть назначены те же исследования для выяснения причины приступа.
При значительном сужении сонных артерий может быть назначена хирургическая операция по восстановлению просвета сосудов. Пациентов, перенесших инсульт или ТИА, со степенью закупорки артерий более 60 % могут направить на эндартерэктомию сонной артерии – хирургическую операцию по устранению бляшек в сонных артериях (см. главу 5). Более современный метод лечения – чрескожное вмешательство на сонной артерии со стентированием. К долгосрочным методам профилактики инсульта относятся прием антикоагулянтов и коррекция факторов риска, таких как гипертония. Как свидетельствуют результаты исследований, снижение уровня липидов с помощью статинов также уменьшает риск повторного ишемического инсульта или ТИА.
