Рисунок 7.1. Во время диастолы сердце расслабляется и наполняется кровью. Во время систолы оно сокращается и выталкивает кровь в систему кровообращения. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Частой причиной диастолической сердечной недостаточности становится гипертония, хотя она также может ослабить сократительную функцию сердца. При гипертонии повышается давление в кровеносных сосудах, из-за чего сердцу сложнее прокачивать кровь по системе кровообращения. В ответ оно начинает увеличиваться в размере. Какое-то время это позволит ему обеспечивать организм кровью, но однажды дальнейшее увеличение станет невозможным и сердечная мышца начнет слабеть, утрачивать эластичность и способность эффективно сокращаться и расслабляться. Увеличение сердца, или кардиомиопатия, также может развиться вследствие воспалительных процессов, употребления алкоголя и наркотических средств или по неизвестным причинам и в значительной степени ослабить его способность к расслаблению и наполнению кровью. Этиловый спирт в больших дозах токсичен для сердца, и длительное злоупотребление спиртными напитками повышает риск развития алкогольной кардиомиопатии. Для успешного лечения очень важен полный отказ от употребления алкоголя.
Сердечная недостаточность может развиться по ряду других причин. В целом любое повреждение сердечной мышцы способно привести к данному заболеванию, но в некоторых случаях причина сердечной недостаточности неизвестна или имеет генетические корни. Пороки клапанов сердца, регулирующих приток и отток крови, аритмии, тяжелые болезни легких, воспаление сердечной мышцы (миокардит) или околосердечной сумки (перикардит), врожденные дефекты, дисбаланс микроэлементов или гормонов в организме, гипертиреоз, дефицит витамина В1, химиотерапевтические препараты, применяющиеся при лечении онкологических заболеваний, другие болезни или воспалительные процессы, а также естественный процесс старения могут негативно отразиться на сократительной функции сердца и привести к развитию сердечной недостаточности. В середине 1960-х годов пиво, содержащее кобальт для стабилизации пены, вызвало вспышку тяжелой формы сердечной недостаточности; после установления причины кобальт перестали применять в пивоварении и новых случаев зарегистрировано не было.
Иногда врачи разделяют правостороннюю сердечную недостаточность и левостороннюю. Левая часть сердца отвечает за выброс обогащенной кислородом крови в большой круг кровообращения, тогда как правая выталкивает венозную кровь в легкие для насыщения кислородом. Во многих случаях сначала развивается наиболее распространенная левосторонняя сердечная недостаточность, но потом к ней нередко добавляется и правосторонняя. Также различают хроническую и острую формы сердечной недостаточности. Как правило, это хроническое заболевание, но в некоторых случаях симптомы могут развиться внезапно или стремительно ухудшиться. Острую сердечную недостаточность, при которой симптомы за короткий период времени резко обостряются, не стоит путать с сердечным приступом или остановкой сердца, при которых сердцебиение полностью прекращается.
К основным симптомам сердечной недостаточности относятся слабость или усталость, затрудненное дыхание и отеки, особенно в нижней части тела. Усталость и слабость развиваются из-за того, что скелетные мышцы не получают достаточного количества обогащенной кислородом крови. Дефицит кислорода может вызвать головокружение, предобморочное состояние, а также снизить физическую выносливость. Одышка, или диспноэ, также ослабляет устойчивость к физическим нагрузкам. Одышка возникает тогда, когда левый желудочек плохо выталкивает кровь, это препятствует нормальному поступлению крови из легких в правую сторону сердца и вызывает обратный отток жидкости в легкие. При ухудшении симптомов сердечной недостаточности одышка усугубляется и может возникать не только при физической нагрузке, но и в положении лежа, во время сна и отдыха. Иногда подъем головы в лежачем положении ослабляет ощущение дискомфорта. В более тяжелых случаях пациенты внезапно просыпаются ночью, так как чувствуют, что задыхаются, и им приходится принимать вертикальное положение на тридцать или более минут, чтобы полностью восстановить дыхание. Такие приступы носят название ночной пароксизмальной одышки. Сухой отрывистый кашель и свистящее дыхание тоже могут быть признаком сердечной недостаточности; они развиваются в том случае, если жидкость застопоривается в сердце и начинает просачиваться обратно в легкие. Разумеется, усталость, слабость, одышка и кашель могут возникнуть по множеству других причин помимо сердечной недостаточности, установить которые поможет врач.
Очень часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на отечность. Скопление жидкости в тканях организма происходит из-за неспособности сердца с достаточной силой выталкивать кровь, чтобы поддерживать нормальное кровообращение. Кроме того, почки получают меньше крови и хуже выводят воду и соль из организма. В результате жидкость начинает просачиваться из кровеносных сосудов в ткани и полости организма. Под действием гравитации она спускается в стопы и лодыжки (см. рис. 7.2). Ноги также могут отекать в результате замедленного кровотока из-за долгого нахождения в неподвижном положении, например при длительном авиаперелете или после продолжительного сна. Сердечная недостаточность, кроме того, может привести к скоплению жидкости в легких и вокруг них, что называется отеком легких. Когда жидкость скапливается и в легких, и в нижней части ног, это состояние называют застойной сердечной недостаточностью. Иногда этот термин используется как синоним сердечной недостаточности в целом.
К другим возможным симптомам сердечной недостаточности относятся насморк или отсутствие аппетита, вызванное скоплением жидкости вокруг желудка и кишечника, затуманенность сознания из-за нарушенного кровоснабжения мозга и учащенное сердцебиение. В некоторых случаях при легкой форме сердечной недостаточности симптомы вообще отсутствуют.
Рисунок 7.2. Когда сердечная недостаточность вызывает задержку жидкости, ступни, лодыжки и икры могут отекать. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Диагностика и лечение
Чтобы понять причины одышки, ощущения усталости и отеков, врач соберет анамнез, проведет физический осмотр или направит пациента на другие обследования, такие как рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, анализы крови, радионуклидное исследование и проба с нагрузкой (см. главу 3). При сердечной недостаточности часто слышатся третий или четвертый тоны сердца – помимо обычных двух. Третий тон иногда прослушивается у детей и взрослых младше сорока лет; после этого возраста у здоровых людей он редок. Четвертый тон всегда патологический. При сердечной недостаточности повышенное давление в левом желудочке может вызывать расширение яремных вен в шее. Врач может направить пациента на рентгенографию грудной клетки, чтобы проверить, не увеличено ли сердце и нет ли скопления жидкости в легких. Фракцию выброса и дополнительные тоны можно изучить с помощью эхокардиографии, а электрокардиограмма покажет, не связана ли сердечная недостаточность с аритмией. Анализы крови, в том числе на гемоглобин, электролиты, ферменты печени, щитовидной железы и почек, помогут подтвердить сердечную недостаточность и выявить другие сопутствующие заболевания. Иногда симптомы сердечной недостаточности вызваны анемией или дисфункцией печени либо щитовидной железы. При тяжелой форме сердечной недостаточности печень может увеличиться и стать рыхлой из-за скопления в ней крови. В тяжелых случаях увеличения печени возможно развитие желтухи (кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок). Наконец, радионуклидное исследование определит функцию желудочков в момент сокращения сердца; эхокардиография и радионуклидное исследование можно провести совместно с нагрузочной пробой, чтобы сравнить показатели работы сердца в покое и при нагрузках.
