Аортальная регургитация, или недостаточность аортального клапана, может быть следствием ревматической лихорадки или инфекционного эндокардита, способных повредить сам аортальный клапан. Чаще его недостаточность вызвана заболеваниями, ослабляющими или увеличивающими луковицу аорты – часть аорты, соединенную с сердцем. Среди возможных причин – растяжение луковицы аорты из-за возрастных изменений, разрывы или рассечения аорты, различные формы воспалительных заболеваний, включая воспалительный артрит, заболевания соединительных тканей, такие как синдром Марфана, и повышенное артериальное давление. До появления антибиотиков распространенной причиной аортальной регургитации был прогрессирующий сифилис. При недостаточности аортального клапана поступающая из левого желудочка кровь частично вытекает обратно, что увеличивает нагрузку на сердце, приводит к его увеличению и в конечном итоге к сердечной недостаточности. Как и при стенозе аортального клапана, пациент может много лет не замечать никаких симптомов, но, как только они появляются, болезнь начинает стремительно прогрессировать и обычно требует замены клапана. К симптомам относятся одышка при нагрузках, в лежачем положении и во сне, усталость, боль в груди, в том числе ночная, неприятная сильная пульсация в области сердца или в голове. При физическом осмотре могут обнаружиться диастолические шумы (во время наполнения сердца кровью) и так называемый скорый пульс. Хирургическое вмешательство рекомендуется при наличии симптомов и способности организма перенести операцию, а также при отсутствии симптомов, но с признаками развивающейся недостаточности левого желудочка. В некоторых случаях, когда аортальная регургитация вызвана увеличением луковицы аорты, данную часть аорты можно укрепить хирургическим путем без необходимости замены клапана. В других случаях, в том числе при сочетании стеноза и недостаточности аортального клапана, клапан придется заменять.
Пороки трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола значительно менее распространены. Стеноз трех створчатого клапана почти всегда развивается вследствие ревматической лихорадки и часто сочетается с регургитацией трехстворчатого клапана, стенозом митрального клапана или стенозом аортального клапана. Реконструкция или замена данного клапана обычно проводится совместно с процедурами по восстановлению функции других поврежденных клапанов. Регургитация трехстворчатого клапана чаще всего является осложнением недостаточности правого желудочка и нередко сочетается с пороком митрального клапана. Обычно она не требует лечения. Стеноз клапана легочного ствола, как правило, развивается из-за врожденных дефектов. Недостаточность клапана легочного ствола чаще всего является осложнением легочной гипертензии, но редко требует лечения.
Диагностика и консервативное лечение
Во многих случаях клапанные пороки выявляются при рутинном медицинском осмотре и проявляются шумом в сердце, слышимым через стетоскоп. Каждый вид клапанного порока вызывает характерный звук из-за нарушения нормального движения крови по камерам сердца. Проверка пульса в разных участках тела также позволит врачу выявить возможный клапанный порок. При обнаружении шумов или отличного от нормы пульса может быть назначено эхокардиографическое исследование для подтверждения диагноза (см. главу 3). Эхокардиография позволяет получить динамическое изображение сердца с помощью ультразвука и оценить структуру и функцию клапанов, выявить наличие отложений кальция и измерить скорость кровотока по камерам сердца. Чреспищеводная эхокардиография поможет обнаружить возможные сгустки крови в левом желудочке или получить более детальное изображение, чем при трансторакальной эхокардиографии. В некоторых случаях проводится нагрузочная проба с эхокардиографией для оценки работы сердца при физических нагрузках. Эхокардиограммы, рентгенограммы и электрокардиограммы также покажут, не увеличено ли сердце, а на ЭКГ будет видно, не сопровождается ли клапанный порок развивающейся аритмией.
Для диагностики и оценки клапанных пороков в первую очередь применяется эхокардиография, но в некоторых случаях могут понадобиться дополнительные изображения. Радионуклидное исследование, МРТ и компьютерная томография позволяют получить дополнительные сведения о размере и работе сердца. Катетеризация сердца назначается при наличии каких-то сомнений в связи с диагнозом или подозрений на сопутствующую ишемическую болезнь сердца. (Однажды авторам данной книги довелось проводить обследование пожилого пациента, обратившегося с жалобами на дискомфорт в области груди и одышку при нагрузках, у которого к тому же наблюдались громкие шумы в сердце, характерные для стеноза аортального клапана. При катетеризации сердца не было выявлено значительного перепада давления в районе аортального клапана, что исключило необходимость в замене клапана, но коронарная ангиография показала тяжелую форму атеросклеротического поражения трех из основных сосудов сердца.) Помимо выявления закупорки сосудов катетеризация сердца может применяться для измерения давления в разных камерах сердца.
При отсутствии симптомов клапанные пороки сердца не требуют лечения. В зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и риска будущего развития сердечной недостаточности может быть составлен график систематических обследований у врача, чтобы периодически наблюдать за размером и работой сердца пациента с помощью эхокардиографии. Частота визитов может варьироваться от одного раза каждые полгода до одного раза каждые пять лет. Если начнут проявляться признаки сердечной недостаточности, пациент должен немедленно известить об этом лечащего врача.
Специальных препаратов для лечения клапанных пороков сердца не существует, и в данное время единственным способом восстановления функции пораженного клапана является его реконструкция или замена. Могут быть назначены препараты для облегчения симптомов сердечной недостаточности, чтобы отсрочить хирургическое вмешательство на клапане или поддержать здоровье пациентов, не являющихся кандидатами на операцию. Диуретики применяются для профилактики отеков и скопления жидкости; ингибиторы АПФ и сосудорасширяющие средства снижают артериальное давление и улучшают кровоток. При развитии аритмии, например фибрилляции предсердий, могут быть назначены препараты для лечения этих заболеваний. Таким пациентам, возможно, также придется принимать антикоагулянты для профилактики эмболии, поскольку образование тромбов в сердце, впоследствии мигрирующих по кровотоку, чаще встречается у пациентов с клапанным пороком сердца, сочетающимся с фибрилляцией предсердий. Долгие годы Американская ассоциация сердца рекомендовала пациентам с клапанными пороками сердца принимать антибиотики перед определенными стоматологическими и хирургическими процедурами для профилактики развития инфекционного эндокардита. Данная рекомендация формировалась исходя из того, что очень часто причиной инфекционного эндокардита выступают бактерии, заселяющие ротовую полость, и что в результате некоторых процедур данные бактерии могут проникнуть в кровь. В 2007 году Американская ассоциация сердца пересмотрела свою политику и теперь уже не рекомендует принимать антибиотики перед многими хирургическими манипуляциями. Кроме того, перед стоматологическими процедурами антибиотики рекомендованы только пациентам с протезом сердечного клапана, с наличием эндокардита в анамнезе, с донорским сердцем с нарушенной клапанной функцией или с некоторыми врожденными пороками сердца. Было установлено, что прием антибиотиков перед вышеупомянутыми процедурами не приводит к существенному снижению риска развития воспалительного процесса и что наилучший способ профилактики инфекционного эндокардита – тщательно следить за здоровьем ротовой полости.
