Рис. 9.2. Возможное распределение результатов тестирования
Чтобы понять смысл условных вероятностей, нам нужно выполнить сложные вычисления, которые многим из нас покажутся трудными (о чем свидетельствует грустное лицо в левой части рис. 9.3). Эта формула получила название правила Байеса по имени английского священника-раскольника Томаса Байеса (около 1702–1761), которому приписывается ее открытие
{144}.
Как мы уже видели, значительно доступнее передать ту же информацию, использовав значения естественных частот. Для представления задачи в терминах естественных частот вы количество людей (в данном случае 1 тыс. женщин) разделяете на две группы – те, кто соответствуют, и те, кто не соответствуют условию (наличие рака груди), далее эти группы разбиваются на подгруппы в зависимости от новой информации (результатов тестирования). Четыре числа в нижней части левого дерева представляют собой значения условных вероятностей (см. рис. 9.2). В отличие от условных вероятностей (или относительных частот) общая сумма естественных частот всегда соответствует числу в верхней части дерева. Их польза состоит в том, что они выполняют за вас большую часть расчетов, облегчая понимание результатов (о чем говорит улыбающееся лицо на рис. 9.3).
Рис. 9.3. Вероятность заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического обследования
Инструменты для размышлений
В течение многих лет психологи утверждали, что именно из-за своих ограниченных когнитивных способностей люди неправильно понимают смысл задач, подобных той, о которой шла речь, – оценке вероятности наличия болезни при получении положительного результата тестирования
{145}. Этот аргумент использовался для оправдания патерналистской политики, о которой говорилось в главе 1: не позволять людям принимать важные решения, имеющие отношение к рискам, как медицинским, так и политическим. Однако нам не нужен такой патернализм; нам нужно научить людей пользоваться инструментами, позволяющими мыслить самостоятельно.
В 1990-х гг. мы с психологом Ульрихом Хоффраге впервые продемонстрировали, что проблема находится не просто в сознании людей, но и в способах распространения информации. Когда те же задачи формулируются при помощи такого показателя, как естественные частоты, люди понимают их намного лучше. Обнаружив эту закономерность, я и мои помощники стали обучать не только врачей, но и судей, пациентов и многих других понимать этот простой метод. В нескольких странах в учебники включены объяснения деревьев естественных частот, помогающие детям правильнее размышлять о рисках. В некоторых классах дети учатся использовать собственноручно нарисованные деревья естественных частот
{146}. Сегодня крупные медицинские организации, такие как Cochrane Collaboration, International Patient Decision Aid Standards Collaboration и Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (британский аналог американского Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA), рекомендовали использование естественных частот.
Если бы каждый следовал этим рекомендациям, а не обращался с другими людьми так, как если бы они страдали неисправимой рисковой неграмотностью, то многие бы избавились от ненужного чувства тревоги из-за ложных результатов медицинских анализов, а также получили бы более прочную базу для принятия обоснованных медицинских решений.
Пренатальный скрининг
Представьте, что вам 35 и вы беременны. Во многих странах врачи советуют всем женщинам в возрасте 35 лет и старше проходить обследование с целью выявления у будущего ребенка наличия синдрома Дауна. Синдром Дауна, или синдром трисомии 21, – это наиболее серьезная хромосомная аберрация, наблюдаемая при рождении. Дети, рожденные с этим синдромом, имеют 47 хромосом вместо обычных 46, что приводит к ухудшению умственных способностей и замедлению физического развития, в частности к нарушениям в выражении эмоций на лице. Для женщин старше 35 лет радость от беременности заглушается тревогой из-за возможности проявления у ее будущего ребенка этого и других нарушений. Однако риск рождения ребенка с синдромом Дауна не увеличивается скачкообразно в 35 лет, а медленно нарастает с увеличением возраста матери. Вот почему этот возрастной порог имеет ограниченное клиническое значение. Важно знать ответ на вопрос о том, каков риск в каждом определенном возрасте. Для 30-летних риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет один случай на тысячу и меняется от страны к стране. Если матери 35 лет, то риск возрастает до трех на тысячу, а если 45 – то до 10 на 1000.
Для многих беременных женщин пренатальный скрининг оказывается весьма стрессовой процедурой. Им предлагаются две проверки: проверка крови в первые 3 месяца беременности в целях скрининга и, если результат окажется положительным, второе инвазивное тестирование, такое как амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Обследование в первый триместр включает ультразвуковое исследование, которое может обнаружить избыток кожного покрова на шее плода с синдромом Дауна, и тесты на наличие сывороточных маркеров. Оно может проводиться в период между 11-й и 14-й неделями
{147}. Если результат оказывается положительным, то женщине нужно решить, будет ли она подвергаться инвазивному обследованию, такому как амниоцентез, которое становится причиной выкидыша приблизительно у одной из каждых двухсот женщин. Для женщин, которым под 40, этот риск сопоставим с риском родить ребенка с синдромом Дауна.
