В здравоохранении меньше (часто) значит больше
В здравоохранении, как и в области финансов, сложные технологии – это не всегда лучше и безопаснее. Одной из причин их чрезмерного использования в медицине является конфликт интересов – соответствующий букве К в названии рассмотренного выше синдрома СНК. Методы обследования и лечения, повышающие доходы врачей, такие как томография и хирургия, всячески приветствуются. Например, некоторые врачи делают намного больше операций шунтирования, чем другие, причем даже тем пациентам, которые в ней не нуждаются. Коллеги одного хирурга защищали его действия следующим образом: «Ведь у него четверо детей, и все учатся в колледжах»
{158}. Но станет ли он реже пускать в дело скальпель, когда его дети получат дипломы? Некоторые больницы устанавливают нормативы по гистерэктомии, операциям на коленных суставах и другим хирургическим вмешательствам, которые хирурги, как ожидается, будут проводить еженедельно, независимо от реального состояния их пациентов. Имеются также неденежные конфликты, приводящие к гиперлечению пациентов, например, в случае, если врачу требуется провести определенное число операций для получения звания специалиста более высокой категории.
Вторая причина чрезмерного применения новых технологий в здравоохранении заключается в том, что многие врачи рекомендуют ненужное и потенциально вредное лечение и обследование пациентам, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований – что соответствует букве С в синдроме СНК. И конфликт интересов, и оборонительные медицинские практики приводят к одному и тому же результату: вместо того чтобы делать то, что приносит наибольшую пользу пациентам, врачи тратят свое время на проведение ненужных исследований и лечебных процедур – даже когда имеются более простые и эффективные средства.
Обследование на больничной койке или МРТ?
Головокружение, тошнота и рвота – некоторые из симптомов заболевания, название которого – острый коронарный синдром. В редких случаях он возникает в результате инсульта ствола мозга или мозжечка. Когда пациент попадает в реанимацию с такими симптомами, врачам необходимо поставить правильный диагноз. Как они могут выяснить, действительно ли у пациента инсульт? Часто для этого прибегают к обследованию методом магниторезонансной томографии (МРТ). В томографе используется сильное магнитное поле и мощные импульсы радиоволн для получения двух– или трехмерных изображений внутренних органов человека. Пациенту необходимо раздеться, надеть специальный фартук и принять такое положение, чтобы обследуемый участок тела попал в зону действия томографа, обычно находящуюся внутри этого устройства. Подобная процедура заставляет некоторых людей сильно нервничать и вызывает у них чувство клаустрофобии. Если требуется использовать контрастное вещество для повышения четкости изображений, то оно вводится внутривенно. Вся процедура обследования занимает обычно от 15 до 90 минут и стоит около 1 тыс. долларов.
Альтернативой является обследование на больничной койке – чем умелые врачи и занимались до изобретения МРТ. Для его проведения требуется хорошо подготовленный специалист. Метод ХИНТС включает в себя 3 теста, на выполнение которых потребуется около одной минуты. Не требуется время на томительное ожидание, не надо испытывать чувства дискомфорта, нет необходимости в внутривенной инъекции. Метод называется ХИНТС (HINTS), потому что состоит из оценки импульсного отклонения головы (Head Impulse), нистагма
[21]
(Nystagmus) и теста смещения (Test of Skew). Например, для проведения оценки импульсного отклонения головы пациент должен смотреть на нос врача, который быстро отклоняет голову пациента на 10–20 градусов в сторону. Нормальная реакция на импульсное отклонение головы заключается в адекватном движении глазами в противоположном направлении, что позволяет сохранять сфокусированность взгляда на нос врача. Ненормальная реакция проявляется в том, что пациент не может сохранять сфокусированность взгляда на нос врача во время отклонения головы, а это значит, что он должен будет сместить направление взгляда после того, как движение головой закончится.
При обследовании 101 пациента с подозрением на острый вестибулярный синдром диагноз ставился как с помощью МРТ, так и с помощью метода ХИНТС
{159}. В то время как МРТ не выявила инсульт у 8 из 72 пациентов, метод ХИНТС выявил все случаи инсульта и не пропустил ни одного. Обследование на больничной койке дало 1 ложный сигнал тревоги на 25 пациентов, не имеющих инсульта, что, несомненно, является менее серьезной ошибкой. Этот простой метод обследования безусловно превосходит дорогой метод МРТ в выявлении такого опасного заболевания, как инсульт.
А что касается сканограмм, получаемых методом КТ, то можно сказать следующее. Они не фиксируют намного больше случаев инсульта, чем МРТ, приводят к большему числу ошибочных диагнозов и потенциально вредны для пациентов, которые во время обследования получают большие дозы облучения. Простое обследование непосредственно на больничной койке может стать более безопасным для пациента и при этом сэкономить немало времени и денег. Наконец, что также немаловажно, оно может проводиться повсеместно, в том числе и в развивающихся странах. Меньше значит больше.
Оттавские правила обследования лодыжки
Мужчина повредил во время прогулки лодыжку. Он поспешил в травматологический пункт при ближайшей больнице. Не исключено, что у него перелом. Поэтому большинство пациентов с травмами лодыжки проходят рентгеновское обследование, даже несмотря на то, что перелом в действительности имеется только у 1 из каждых 7 пострадавших, а остальные же пациенты получают дозу облучения просто так
{160}. Есть ли альтернатива поголовному рентгеновскому обследованию всех поступающих пациентов?
Группа врачей из городской больницы Оттавы разработала несколько простых правил для выявления перелома при таких травмах. Они получили название Оттавские правила обследования лодыжки. Сначала эта процедура проверяет способность пациента пройти 4 шага (рис. 9.5). Если пациент не чувствует боли в маллеолярной зоне (зоне над средней частью ступни), то рентгеновский снимок не требуется. В противном случае вопрос заключается в том, наблюдается ли повреждение в латеральной стороне лодыжки, как в задней, так и передней ее части. Если да, то необходим рентген. Если нет, то тот же вопрос задается применительно к медиальной стороне лодыжки. И вновь, если отмечается повреждение, то требуется рентгеновское обследование. В противном случае последний вопрос формулируется так: наблюдается ли неспособность выдерживать вес тела при выполнении 4 шагов? Если да, то нужно направить пациента на рентген, в противном случае – нет.
Насколько эффективна эта экспресс-проверка? Обзор 32 исследований показал, что Оттавские правила обследования лодыжки правильно выявляли перелом в 98 % всех случаев. Их применение помогает избежать ненужного облучения пациентов. Подобно обследованию на больничной койке они могут применяться повсеместно, независимо от наличия высокотехнологичного оборудования. И подобно обследованию на больничной койке этот метод также основывается на опыте умелых врачей.
