Глиниды появились на рынке сахароснижающих средств значительно позже препаратов сульфонилмочевины. В России их применяют довольно редко.
Итак, в настоящее время секретогены инсулина редко применяют в качестве первой линии при лечении СД2 из-за высокого риска гипогликемии. Но они успешно используются в качестве препаратов второй и третьей линии при комбинации сахароснижающих средств.
Эти препараты не рекомендуется комбинировать с сахароснижающими лекарствами, которые тоже обладают высоким риском гипогликемии, например с инсулином.
2. Глюкозозависимая стимуляция (эффект инкретинов):
а) агонисты рецепторов GLP-1: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид;
б) ингибиторы ДПП-4 (глиптины): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.
К этим подгруппам относятся препараты, механизм действия которых основан на эффекте инкретинов (мы говорили о нем в предыдущей главе).
В команде сахароснижающих препаратов эти лекарства появились сравнительно недавно. В настоящее время продолжается активная разработка новых лекарств этой подгруппы.
Агонисты рецепторов GLP-1 обладают инкретиноподобным действием либо являются аналогами человеческого GLP-1. Препараты эффективны, безопасны, достоверно снижают массу тела. Единственный минус – в настоящее время агонисты рецепторов GLP-1 выпускаются только в инъекционных формах.
Ингибиторы ДПП-4 обладают способностью блокировать кишечный фермент ДПП-4 (дипептидилпептидазу четвертого типа). Этот фермент является физиологическим разрушителем кишечных инкретинов. Поскольку при СД2 количество инкретинов уменьшается, остроумное решение блокировать фермент-разрушитель позволяет продлить период жизни инкретинов и усилить их действие на клетки поджелудочной железы, приводящее к снижению гликемии.
III. Препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечнике.
1. Ингибиторы альфа-глюкозидазы: акарбоза.
Единственный представитель этой группы – акарбоза. Этот препарат блокирует фермент альфа-глюкозидазу, отвечающий за всасывание глюкозы в кишечнике, соответственно уменьшается и концентрация сахара в крови.
Препарат имеет низкую эффективность и применяется редко.
IV. Препараты, повышающие выделение глюкозы с мочой.
1. Ингибиторы натрий-глюкозных ко-транспортеров 2 типа (iSGLT-2) – глифлозины: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин.
Эти препараты появились совсем недавно. Чтобы понять, как они работают, мы должны уточнить, что такое «почечный порог глюкозы». Наш организм бережлив и не выбрасывает с отходами такие ценности, как глюкоза, белки, микроэлементы. Появление этих веществ в моче указывает либо на болезни почек, либо на серьезные нарушения обмена веществ. При сахарном диабете организм вынужден избавляться от «лишней» глюкозы, чтобы снизить ее уровень в крови. Мы знаем, что когда уровень глюкозы в крови слишком высок, «лишняя» глюкоза начинает выделяться с мочой. Почечный порог глюкозы весьма индивидуален, но в среднем глюкоза появляется в моче при гликемии 8–10 ммоль/л и более. За сутки почки фильтруют около 180 г глюкозы (стакан сахара!) и, если уровень глюкозы в плазме ниже, чем почечный порог, всю эту глюкозу возвращают обратно в кровь специальные транспортеры (натрий-глюкозные ко-транспортеры (рис. 8). Фармакологи придумали препараты (глифлозины), блокирующие эти транспортеры, что приводит к утечке глюкозы с мочой и соответственно к уменьшению гипергликемии.
Рис. 8. Механизм действия ингибиторов натрий-глюкозных ко-транспортеров 2 типа (iSGLT-2) «глифлозинов»
V. Инсулины
Как известно, при любом типе сахарного диабета имеется дефицит инсулина.
При СД2 однажды наступает момент, когда собственного инсулина уже не хватает, несмотря на назначение комбинации сахароснижающих таблеток в высоких дозах.
Фактически можно сказать, что при длительном течении СД2 со временем развивается абсолютная инсулиновая недостаточность. Это происходит тем быстрее, чем хуже компенсирован сахарный диабет.
Обычно к 10–15 году существования СД2 формируется потребность в заместительной инсулинотерапии, так как собственного инсулина вырабатывается уже очень мало, что делает неэффективным применение секретогенов (стимуляторов производства) инсулина. Для сохранения жизни больного в этот момент показано назначение инсулинотерапии (рис. 9).
Если врач назначил мне инсулин, то я уже не смогу с него «слезть»?
Сможете. Инсулин – не наркотик. Его отмена не вызывает «ломки» и тем более внезапной смерти. Но врач никогда не назначает инсулин «просто так». Возможно, инсулин необходим вам на фоне острого заболевания или хирургической операции, когда прием таблеток не поможет компенсировать диабет. В этом случае инсулин назначается «не навсегда», временно. А возможно, ваши анализы сигналят о том, что собственный инсулин на исходе, и вашей жизни угрожает опасность. В этом случае инсулин потребуется в качестве постоянного лечения, как при СД1. Но ваш тип диабета от этого не изменится и останется, как и прежде, диабетом 2 типа.
Рис. 9. Снижение количества бета-клеток (треугольник) в процессе прогрессирования СД2
Назначение инсулина при СД2 не всегда носит постоянный характер.
В ряде случаев, например на фоне длительной декомпенсации диабета или на фоне тяжелого сопутствующего заболевания, инсулин перестает вырабатываться из-за феномена глюкозотоксичности.
Что это такое?
Мы знаем, что самым мощным физиологическим стимулятором секреции инсулина является глюкоза. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем больше инсулина стремится произвести бета-клетка.
А теперь представьте, что глюкозы в крови так много, что бета-клетка не в состоянии производить столько инсулина, сколько требует уровень гликемии. В какой-то момент ресурсы бета-клетки истощаются, и она останавливает производство инсулина, не способная реагировать на гиперстимуляцию. Вот так примерно развивается глюкозотоксичность.
Чтобы возвратить бета-клетке способность адекватно реагировать на стимуляцию глюкозой, необходимо ликвидировать тяжелую гипергликемию. Для этого назначают инсулин на короткий срок (7–10 дней). Гликемия снижается до целевых значений. Бета-клетки восстанавливают свою функцию. Инсулин может быть отменен и назначены таблетированные сахароснижающие препараты.
Но это касается только глюкозотоксичности, а не гибели бета-клеток при длительном течении СД2.
