Еще лет 20 назад такое явление было казуистикой. Но с ростом ожирения в человеческой популяции, в том числе – ожирения детей и подростков, это заболевание, ранее характерное только для взрослых, встречается все чаще. Поэтому в настоящее время, при выявлении сахарного диабета в детском или подростковом возрасте, проводится дифференциальный диагноз с целью уточнения типа сахарного диабета.
Глава 12
Таинство великое
Сахарный диабет и беременность
Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья.
А. Шопенгауэр
Можно ли при сахарном диабете беременеть и рожать?
Может ли у мамы с сахарным диабетом родиться здоровый малыш?
Сколько детей можно безопасно родить при 1 типе диабета?
Почему диабет часто возникает во время беременности?
Эти вопросы все чаще тревожат будущих мам. Почему? Во-первых, потому, что в наши дни мамами часто становятся после 30 и даже после 40 лет, т. е. в том возрасте, когда нередко встречается диабет 2 типа. Во-вторых, потому, что проблема ожирения в мире набирает обороты, а значит, диабета 2 типа становится все больше и, увы, он стремительно «молодеет». И, наконец, потому, что поколение хорошо компенсированных молодых женщин с 1 типом диабета становится все более многочисленным.
Обсуждая диабет и беременность, сразу следует разграничить две ситуации:
а) собственно сахарный диабет 1 или 2 типа, на фоне которого наступила беременность, или стартовавший (впервые выявленный) при беременности
и
б) особое состояние, именуемое гестационным сахарным диабетом, развивающееся только во время беременности и бесследно исчезающее после родов.
Поговорим о каждой ситуации отдельно.
Но сначала, чтобы не томить будущих мам, отвечу на самый главный вопрос.
При сахарном диабете можно родить здорового ребенка.
Но для этого необходимы определенные знания и самодисциплина.
Беременность у больных сахарным диабетом
Диагноз «сахарный диабет» – не запрет к продолжению рода. Но родителям, планирующим беременность при сахарном диабете, следует учитывать все риски, связанные с этим заболеванием во время беременности и сводить их к минимуму.
С мужчинами вопрос решается просто. С женщинами – сложнее.
В этой главе я совершенно сознательно буду использовать сухой медицинский язык и приводить много цифр. Тема серьезная, рассчитанная на молодого и разумного читателя. Так что не будем упрощать. Вникайте, будущие родители.
Для мужчин с СД риски сводятся к нарушениям эректильной функции и эякуляции. Профилактикой этих проблем является стабильная удовлетворительная компенсация СД.
Женщины с СД любого типа в фертильном (детородном) возрасте должны серьезно относиться к возможной беременности и тщательно ее планировать.
Риски для матери и плода возрастают, если беременность наступает при уровне HbA1c > 6,0; на фоне хронической болезни почек, тяжелой ретинопатии, острых или хронических инфекционных заболеваний, артериальной гипертонии.
Соответственно для подготовки к беременности и ее планирования при СД необходима надежная контрацепция.
В процессе подготовки к беременности женщина с сахарным диабетом должна пройти обучение в школе диабета и реализовать следующие позиции:
• за 3–4 месяца до зачатия – глюкоза в плазме натощак/перед едой – до 6,1 ммоль/л;
• глюкоза в плазме через 2 ч после еды – до 7,8 ммоль/л;
• HbA1с ≤ 6,0 %;
• контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертонии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);
• определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД1 типа (повышенный риск гипотиреоза при беременности);
• фолиевая кислота – 500 мкг в сутки;
• йодид калия – 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;
• лечение ретинопатии;
• лечение нефропатии;
• отказ от курения.
Ведение больных сахарным диабетом при беременности
• Режим питания и физической активности должен быть рациональным, т. е. не провоцирующим гипер– и гипогликемических состояний.
• Лечение (при любом типе диабета) – только препаратами человеческого инсулина короткой и средней продолжительности действия, аналогами инсулина ультракороткого действия и длительного действия.
Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед едой, через 1 час после еды, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 ч).
Цели лечения по гликемии: глюкоза в плазме натощак/перед едой/перед сном/ночью – до 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA1c ≤ 6,0 %.
• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности, когда повышаются потребность в инсулине и риск диабетического кетоацидоза.
• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
• Фолиевая кислота – 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия – 250 мкг в сутки при отсутствии противопоказаний.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.
• Наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом или диабетологом (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно.
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).
• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
• любые таблетированные сахароснижающие препараты (в настоящее время рассматривается возможность назначения метформина);
• ингибиторы АПФ и сартаны;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины);
• статины;
• антикоагулянты.
Гестационный сахарный диабет
В настоящее время принято международное соглашение по гестационному сахарному диабету.
