Тем не менее мы приступили к работе с нашими восемью учреждениями. Ведь нашей целью было не сравнить отдельные медицинские учреждения, а убедиться в полезности внедряемого чек-листа. Мы наняли для каждой больницы местных научных координаторов и научили их методам сбора точной информации о смертности и послеоперационных осложнениях. Мы были консервативны в том, что касается учета. Осложнения должны были быть тяжелыми – пневмония или инфаркт, кровотечение, требующее повторной операции или вливания 2 л крови, задокументированное инфицирование раны и т. д. Причем координатору было необходимо быть свидетелем этого происшествия, а не узнавать информацию из других источников.
Мы собирали данные по четырем операционным в каждом медицинском учреждении в течение трех месяцев до внедрения чек-листа, а затем анализировали схемы лечения, которые получали больные в различных больницах мира. Результаты оказались неутешительными.
Из почти 400 000 пациентов, которых мы отслеживали, у 400 возникли осложнения после операций; 56 из них умерли. Примерно половина проблем возникла из-за инфицирования. В каждом четвертом случае были допущены технические сбои, и потребовалась вторичная операция для прекращения кровотечения или исправления ошибки. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21 %. Необходимо отметить, что на долю изучаемых нами операционных приходились самые сложные больничные случаи. Во время простых операций хирургических ошибок совершается меньше. Единственное, в чем мы убедились, это то, что вне зависимости от места проведения хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском и опасностью.
Как и ожидалось, мы обнаружили, что повсюду есть множество возможностей для дальнейшего совершенствования хирургии. Ни в одной больнице не было стандартной процедуры подготовки к операциям, чреватым большой кровопотерей, как не было и традиции проводить короткие рабочие совещания до хирургического вмешательства, чтобы обсудить состояние больного. Мы проверили эффективность шести действий, направленных на повышение безопасности операций: своевременное введение антибиотиков, использование исправного пульсоксиметра, формальная оценка риска при введении дыхательной трубки, устное подтверждение личности больного и операции, в которой он нуждается, подготовка аппаратуры для переливания крови при операциях, чреватых большой кровопотерей, и, наконец, полная инвентаризация тампонов после операции. Это азбучные истины, которые можно сравнить с разблокировкой рулей высоты перед взлетом. Тем не менее мы повсюду обнаруживали ошибки. Самые лучшие специалисты пропускают один из этих этапов в 6 % случаев, т. е. при оперировании одного из 16 больных. Независимо от страны в больницах не выполняется хотя бы одно из этих требований при оперировании двух из каждых трех больных. Вот насколько безалаберно оказывается хирургическая помощь во всем мире.
Начиная с весны 2008 г. в пилотных больницах стал внедряться наш двухминутный хирургический чек-лист, состоящий из 19 пунктов. Мы хорошо понимали, что недостаточно завалить все операционные чек-листами. Необходимо, чтобы руководители медицинских учреждений были заинтересованы во внедрении этой концепции и организовывали презентации не только для хирургов, но и для анестезиологов, медсестер и другого хирургического персонала.
Мы ознакомили больницы с данными об их ошибках, чтобы они хорошо представляли, о каких проблемах идет речь. Были переданы слайды, выполненные в программе PowerPoint, и несколько видеосюжетов в формате YouTube. В одном рассказывалось, как использовать чек-лист «Безопасная хирургия», а в другом, более развлекательном, – как не надо его использовать и как легко можно все свести только к формальной стороне. Мы также просили больничную администрацию поначалу внедрить чек-лист только в одной операционной, желательно в той, где оперирует сам главный хирург с лучшими анестезиологами и медсестрами. Наверняка даже у них обнаружатся недочеты, которые чек-лист поможет предотвратить. Каждая больница должна была сама определять порядок контрольных вопросов и их формулировку в соответствии со своей практикой и принятой терминологией. В некоторых случаях чек-листы нужно было перевести на другие языки. Ряд клиник заявил о том, что они нуждаются в дополнительных проверках. Для некоторых больниц внедрение чек-листов было равнозначно внедрению системных изменений, например увеличению запасов антибиотиков в операционной. Мы хотели, чтобы первые группы, пользующиеся чек-листами, могли вносить в них необходимые изменения, и потому запаслись терпением для того, чтобы выполнить эту работу и не загубить начинание.
Использование чек-листа предполагает определенные изменения в распределении руководящих функций и ответственности, а также представлений о качестве лечения. Больницы должны были это признать. Мы надеялись, что внедрение чек-листов будет происходить более гладко, если сначала их эффективность оценит руководство.
Я и члены моей группы постоянно были в разъездах, посещая пилотные больницы на разных этапах внедрения в них чек-листов. Мне никогда раньше не приходилось видеть таких различий в обстановке проведения хирургических операций. Контрасты оказались даже более удручающими, чем я предполагал, а диапазон проблем, с которыми приходилось сталкиваться, был необычайно широк.
В Танзании больница находилась более чем в 300 км по грунтовке от столицы страны – города Дар-эс-Салам. В сезон дождей она оказывается отрезанной от остального мира, и туда нельзя доставить медикаменты и анестетики, причем иногда это длится в течение нескольких недель. Там тысячи больных, нуждающихся в хирургической помощи, а в больнице только пять хирургов и четыре анестезиолога, ни у одного из которых нет медицинского образования. Кровь в банк крови предоставляют родственники больного, а когда ее не хватает, члены хирургической бригады закатывают свои рукава. Они берегут запасы анестетиков, пользуясь в основном спинальной анестезией – ведением обезболивающих лекарств прямо в спинномозговой канал. Используя такой вид наркоза, хирурги могут производить такие операции, делать которые мне не пришло бы в голову. Они не выбрасывают и повторно стерилизуют свои хирургические перчатки, используя их до тех пор, пока в них не появятся дыры, и даже сами готовят хирургические бинты. Каждый вечер во время перерыва анестезиологи и медсестры садятся за старый деревянный стол и начинают нарезать бинты из марли для завтрашней операции.
В Дели благотворительная больница находится не в столь плачевном состоянии, как в Танзании или в индийской глубинке. Эту больницу лучше снабжают, у врачей есть профессиональное образование, но количество людей, которым они должны оказывать хирургическую помощь в этом городе с 12 млн жителей, находится за пределами человеческого понимания. В больнице работают 7 анестезиологов-профессионалов, но им приходится ежегодно участвовать в 20 000 операций. Чтобы представить величину нагрузки на них, нужно сказать, что в пилотном госпитале в Новой Зеландии для выполнения такого количества операций работают 92 анестезиолога. Но, несмотря на нехватку оборудования, отключение электричества, длинные списки очередников и 14-часовой рабочий день, в Дели, например, я слышал от хирургов меньше жалоб, чем в Америке.
Различия проявлялись не только в том, в богатых или бедных странах находились больницы, но и в уровне оснащенности каждой из них. Например, включенная в наше исследование лондонская больница Святой Марии представляет собой целый комплекс зданий из кирпича и белого камня, построенных более полутора веков назад в районе Паддингтон. Здесь в 1928 г. Александр Флеминг открыл пенициллин. В недавнее время под руководством выдающегося хирурга лорда Дарзи, барона Денхэма, больница стала мировым лидером в разработке малоинвазивной хирургии и хирургической робототехники. Больница Святой Марии – прекрасно оборудованное учреждение. Оно обслуживает как представителей лондонской властной и экономической элиты (в ней родились принц Уильям и принц Гарри, а лидер консерваторов Дэвид Кэмерон лечил своего сына-инвалида), так и простых людей. Больница остается государственным учреждением, подчиняющимся Национальной службе здравоохранения, и лечит всех бесплатно, независимо от социального статуса больного.
