Противопоказаниями для назначения тиазидов и тиазидоподобных диуретиков являются тяжелые формы подагры и сахарного диабета, выраженная гипокалиемия. Калийсберегающие диуретики не показаны при хронической почечной недостаточности, гиперкалиемии и ацидозе, а петлевые диуретики — при аллергии на сульфаниламидные препараты.
Высокие дозы мочегонных средств при длительном применении могут способствовать развитию обменных нарушений, уменьшению количества жидкой части крови, задержке мочи, нарушению менструального цикла, снижению либидо, гинекомастии. Из редких проявлений зарегистрированы панкреатит, холецистит, интерстициальный нефрит, некротический васкулит, гемолитическая анемия.
Основным показанием для назначения ингибиторов АПФ является сочетание гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда в анамнезе, сердечной недостаточностью, гипергликемией в пожилом возрасте. Ингибиторы АПФ представлены двумя группами: лекарствами в активной форме (каптоприл, лизиноприл) и пропрепаратами (беназеприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл), которые в печени переходят в активную форму.
Результатом воздействия ингибиторов АПФ на организм больного является уменьшение тонуса сосудов, общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления. Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие для них не характерно, но может протекать в виде сыпи на коже, отека Квинке, снижения уровня лейкоцитов в крови, появления белка в моче, особенно при наличии начальных стадий почечной недостаточности. В некоторых случаях может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения назначений.
Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ могут быть беременность, кормление грудью, стеноз устья аорты, митральный стеноз с нарушением гемодинамики, избыточный диурез.
У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может серьезно ухудшиться. Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ. Побочные эффекты обычно выражены незначительно (головная боль, тошнота, головокружение, снижение аппетита, повышенная утомляемость), но следует с осторожностью применять при наличии у больного почечной недостаточности.
Относительно новой группой препаратов для лечения артериальной гипертензии являются блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, валсартан). Они связываются с рецепторами ангиотензина II, причем связь эта очень прочная. В результате прерывается цепная реакция работы ренин-ангиотензиновой системы, что позволяет предотвратить все негативные эффекты гипертензии на сердце и сосуды. Более того, прием препаратов этой группы приводит к устранению гипертрофии миокарда левого желудочка и даже к обратному ее развитию, что предотвращает значительное количество осложнений гипертонической болезни. Имеется и положительное воздействие на почки, что делает блокаторы рецепторов ангиотензина II препаратами выбора при диабетической и гипертонической нефропатии.
Основными показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются артериальная гипертензия, как изолированная, так и в сочетании с другими заболеваниями группы метаболического синдрома. При начальных стадиях или мягком течении их используют в виде монотерапии, в более тяжелых случаях (согласно рекомендациям ВОЗ) — в сочетании с низкими дозами тиазидовых диуретиков. Обычно используются комбинации лозартан — гидрохлортиазид, валсартан — гидрохлортиазид.
Принимать блокаторы рецепторов ангиотензина II очень удобно — 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Эффект от приема очень мягкий, препараты не вызывают резких скачков давления, но полностью контролировать гипертензию с их помощью удается только спустя 3–5 недель после начала применения. Средства этой группы оказывают одинаковое воздействие на пациентов вне зависимости от пола и возраста.
Побочное действие препаратов данной группы может проявляться в виде головной боли, тошноты, повышенной утомляемости и кашля. Противопоказания к применению — индивидуальная непереносимость, беременность и период кормления грудью.
Альфа-адреноблокаторы редко используют в качестве монотерапии. При длительном лечении применяют селективные альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Данную группу препаратов назначают при высоком общем периферическом сопротивлении сосудов, сахарном диабете, увеличении предстательной железы, нарушении липидного состава крови. Из побочных проявлений отмечают учащенное сердцебиение, отеки, тошноту, головокружение, ортостатическую артериальную гипотензию.
Противопоказано применение альфа-адреноблокаторов при стенозе устья аорты и митрального отверстия, инфаркте миокарда и ортостатической гипотонии в анамнезе, нарушении мозгового кровообращения, в пожилом возрасте.
Препараты центрального действия оказывают выраженное гипотензивное действие благодаря влиянию на альфа-2-адренорецепторы тормозных структур головного мозга. При этом снижается скорость симпатической импульсации к сосудам и к сердцу, за счет чего снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, частота сердечных сокращений, объем сердечного выброса. Препараты данной группы оказывают мощное успокаивающее воздействие. При их приеме нельзя заниматься теми видами работ, которые связаны с повышенной концентрацией внимания, физической и психической активностью.
Все препараты могут дать побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: депрессию, снижение внимания, сонливость, сухость во рту, заложенность носа, брадикардию, головокружение.
Резерпинсодержащие препараты (резерпин получают из растения раувольфии, поэтому более подробно см. раздел «Фитотерапия») дают наибольшее количество побочных эффектов, поэтому их не рекомендуют для длительного применения. Противопоказаниями для назначения препаратов центрального действия являются следующие состояния: брадикардия, блокады сердца, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые поражения печени и почек, беременность и период лактации, депрессивные состояния, паркинсонизм, эпилепсия, глаукома, синдром Рейно.
К сожалению, монотерапия дает положительный результат по достижении целевого артериального давления лишь у 30–45 % больных с гипертонической болезнью. В остальных случаях рекомендуется применение комбинированной терапии. Наиболее эффективной является комбинация диуретика и ингибитора АПФ, сочетание диуретика и блокатора кальциевых каналов, диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II.
В настоящее время зарегистрированы фиксированные антигипертензивные препараты, показавшие хорошие клинические результаты.
Комбинация диуретика и ингибитора АПФ:
— периндоприл — индапамид;
— каптоприл — гидрохлортиазид;
— эналаприл — гидрохлортиазид.
Комбинация диуретика и антагониста рецепторов ангиотензина II:
— лозартан — гидрохлортиазид;
— валсартан — гидрохлортиазид.
