• иридэктомия по Гайе (субконъюктивальная наружная) — операция, осуществляемая методом послойного разреза склера в области лимба роговицы снаружи с предварительным отсепаровыванием конъюнктивального лоскута; применяется при глаукоме для улучшения оттока водянистой влаги;
• иридэктомия лазерная осуществляется при помощи лазера (о лазерных операциях мы поговорим ниже);
• иридэктомия оптическая производится с целью улучшения зрения путем создания искусственного зрачка, например при бельме или заращении зрачка;
• иридэктомия фильтрующая — операция, сочетающаяся с коагуляцией краев операционной рамы в области лимба; производится при глаукоме с целью создания фильтрующего рубца в лимбе роговицы;
• иридэктомия антиглаукоматозная производится при глаукоме с целью улучшения оттока водянистой влаги; заключается в иссечении участка радужки с захватом ее корня. После проведения иридэктомии возможны осложнения.
• Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм
[4]
, ирит
[5]
, отслойку сетчатки.
• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.
• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.
• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае проводят консервативную терапию: атропин 1 % раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 г на 1 кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству — закрытой витрэктомии.
• Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Надо отметить, что воспалительные
(и инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается терапии. Местно назначаются кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1 % раствор или индометацин 0,1 % раствор). Для профилактики развития задних синехий (сращений) рекомендуют «массаж» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5–7 дней.
• В случае плохо рассасывающейся гифемы (особенно после длительного применения миотиков) обычно проводят парацентез роговицы. Стараться полностью «эвакуировать» всю кровь не рекомендуется из-за усиливающихся после парацентеза процессов гемолиза.
Иридоциклоретракция. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика.
В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.
После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки — врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической техники.
Иридоциклиты
[6]
на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.
После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды
[7]
и нестероидные противовоспалительные средства.
Операции с использованием различных видов дренажей
Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости являются вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.
Базовой операцией при этом является циклодиализ, также имплантируются различные дренажи.
Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех, и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию, и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
Использование дренажей может вызвать осложнения. К ним относятся:
• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит
[8]
;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.
В настоящее время широко применяется эксплантодренаж — клапан Ахмеда (Ahmed); он представляет собой встроенный однонаправленный саморегулирующийся клапан для регулирования давления. Его преимущество — в отсутствии выраженной гипотонии.
