Так что же делать, чтобы снизить риск желудочно-кишечных осложнений при лечении нестероидными препаратами?
1. Принимать препараты в минимальной дозе минимально необходимое время. Не надо принимать две таблетки, если для обезболивания достаточно одной. Не надо принимать таблетки 2 недели, если боль прошла уже через 3 дня.
2. При наличии высокого риска осложнений нужно принимать одновременно с обезболивающим препаратом омепразол или другой блокатор кислотности (мы обсуждали эту группу в гастроэнтерологической главе). На фоне приема обезболивающих препаратов желудок становится более восприимчивым к действию соляной кислоты, поэтому препараты, снижающие ее выработку, уменьшают вероятность язвы.
3. Обсудите с врачом использование новой группы обезболивающих препаратов – коксибов (целекоксиб или эторикоксиб). Эти лекарства обладают более избирательным действием и значительно меньше действуют на желудок. Их основной недостаток – высокая стоимость.
Вторая проблема, связанная с безопасностью обезболивающих препаратов, – это влияние на сердечно-сосудистую систему. Как оказалось, все нестероидные противовоспалительные препараты, за исключением аспирина, в той или иной степени либо увеличивают риск инфаркта миокарда, либо повышают артериальное давление и задерживают жидкость. Если сформулировать коротко, то правила сердечно-сосудистой безопасности для принимающих обезболивающие препараты выглядят так:
1. Если вам назначают обезболивающие / противовоспалительные препараты, обязательно сообщите врачу об имеющихся проблемах с сердцем.
2. Эти препараты крайне нежелательны для людей с сердечной недостаточностью или недавно перенесших инфаркт миокарда.
3. Наиболее безопасными препаратами с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности являются напроксен и целекоксиб.
4. Если вы принимаете аспирин по кардиологическим показаниям, не нужно его отменять, но так как аспирин сам по себе может повреждать желудок, то обсудите с врачом одновременный прием омепразола.
Третья проблема – это побочные эффекты со стороны почек. Несмотря на то что современные препараты гораздо более безопасны, чем те, которые использовали в прошлом веке (наиболее токсичный из ныне существующих – индометацин уже почти не применяют), тем не менее при длительном лечении нужно контролировать функцию почек. Как это делать, мы обсуждали в прошлой книге «Расшифровка анализов».
Еще два вопроса, связанных с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Как распределяются обезболивающие препараты по силе действия?
Примерно так: кеторолак → кетопрофен → целекоксиб → диклофенак → индометацин → напроксен → ибупрофен → метамизол → парацетамол.
Впрочем, надо сказать, что эта цепочка небесспорна. Но по опыту и по данным отдельных исследований думаю, что она недалека от истины.
А что можно сказать про местные обезболивающие препараты в виде гелей, кремов и мазей?
Ничего особенного. Местные препараты действуют очень слабо. Наивно думать, что препарат напрямую всосется через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы непосредственно в сустав и его обезболит. В лучшем случае какая-то крошечная часть препарата всосется в кровь и будет работать системно. Поэтому местные препараты рассматриваются почти как плацебо. Их собственное обезболивающее действие очень невелико.
Теперь по несколько слов про основные, наиболее любимые нашими пациентами обезболивающие препараты.
Диклофенак (вольтарен, ортофен)
● «Эталонный» препарат, наиболее изученный в огромном количестве клинических исследований.
● Возможно длительное применение.
● Оптимальное соотношение эффективности, безопасности и цены.
Ибупрофен (нурофен, бруфен)
● Один из «старых» и хорошо изученных препаратов, разрешенный к применению у детей с 6-летнего возраста (в России – с 6 месяцев).
● Используют не только как обезболивающий, но и как противовоспалительный препарат главным образом короткими курсами для купирования умеренно выраженной кратковременной острой боли, лихорадки.
● Ослабляет активность аспирина, поэтому людям, которые принимают аспирин для лечения кардиологических заболеваний, стоит выбрать другой препарат.
Кетопрофен (кетонал)
● Один из самых эффективных препаратов в плане обезболивания, что позволяет его применять даже для лечения послеоперационной боли (или после удаления зуба).
● Высокий риск желудочно-кишечных осложнений.
● Можно использовать только короткими курсами.
Мелоксикам (мовалис)
● Производители описывают его как препарат с избирательным действием, который почти не влияет на желудок, однако в высокой дозе (15 мг и более) эта избирательность действия существенно уменьшается.
● У больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений его все же стоит назначать вместе с блокаторами кислотности (омепразол и т. д.).
● Считается, что препарат обладает определенным «защитным» влиянием на хрящ при остеоартрите.
Целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (аркоксиа)
● Наиболее безопасны для больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений.
● С осторожностью следует применять у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, впрочем, это относится ко всем препаратам этой группы в целом.
● Эторикоксиб может повышать артериальное давление.
Парацетамол (панадол, тайленол, калпол)
● Наиболее безопасный препарат, обладающий умеренной жаропонижающей и обезболивающей активностью.
● Может использоваться в качестве стартовой терапии для пациентов с остеоартритом (остеоартрозом).
● Частое использование парацетамола в первые годы жизни увеличивает риск бронхиальной астмы в 6 – 7-летнем возрасте.
Метамизол (анальгин, баралгин-М)
● Очень популярный препарат в России (в т. ч. в комбинациях).
● Запрещен во многих странах из-за увеличения риска осложнений со стороны системы крови (читайте историю, описанную в книге «Расшифровка анализов»).
● Длительность применения без контроля врача – не более 3 дней.
Чем еще снять боль
Полтора десятка страниц мы посвятили всего лишь одной, хотя и довольно многочисленной, группе препаратов, но ведь есть и другие возможности уменьшить боль при различных заболеваниях. Давайте посмотрим, чем еще располагают врачи в различных ситуациях.
