Больному следует ограничить в доме количество высококалорийных продуктов и доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Необходимо избегать во время еды разговоров, чтения газет или просмотра телепередачи, полностью сосредоточиться на процессе еды и получении удовольствия от пищи. Попросите пациента считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Установите таксу поощрений за определенные успехи, при этом накопленные очки суммируются и превращаются с помощью членов семьи в какие-то льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.
Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации моделируйте их, удерживая пациента от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. В это время помогите ему понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться.
Психодинамическую терапию фокусируйте на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и фрустрацию за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Определенная пища может иметь различное символическое значение. Молоко дает чувство защищенности, мясо – силу, икра – престиж, кофе и спиртное – чувство взрослости, сладости – награды. В рамках аддиктивного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Для больного важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». При этом используется такая защита, как отмена.
Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту отрицанием. Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг.
Сам процесс еды при булимии призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Переедание и избыточный вес могут быть вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде: а) в основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки, пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни; б) символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы). Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Тучные люди обвиняют в неудачах свою внешность. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Массивность и солидность скрывает неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в расчете на то, что к лицам с избыточным вестом предъявляется меньше требований. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость – пропитанную жиром вялую мускулатуру.
Будьте готовы к тому, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируйте механизмы неизбежных рецидивов. Терапию можно считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.
Психосоматические и соматопсихические расстройства
Психосоматические нарушения включают соматоформные расстройства и психосоматические болезни. Главной характеристикой указанных расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты многочисленных медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.
Соматоформные расстройства – это психогенные нарушения функций организма. В эту группу входят бессонница, головные, мышечные и суставные боли, вегетососудистая дисфункция, расстройства дыхания и пищеварения, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла. Сюда же относятся конверсионные (псевдоневрологические) расстройства, когда психологические симптомы превращаются в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение.
Симптомы связаны с волнением по времени их появления или усиления, а также по степени выраженности. Они быстро сменяют друг друга, блуждая по телу, меняя форму и интенсивность. Со временем функциональные нарушения перерастают в психосоматические болезни: бронхиальную астму, гипертоническую, коронарную и язвенную болезни, нейродермит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз. В эту группу включают также сахарный диабет взрослых (СД II) и аллергию.
Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у пациента, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно органы и системы – какое символическое значение для пациента они имеют? Ответы на эти вопросы следует искать в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, семье и социальных взаимодействиях.
Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:
