● Что для вас значит болезнь?
● Что означает для вас избавиться от болезни?
● Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?
● Чего избежать помогает вам болезнь?
● Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?
● Какие чувства вам помогает выразить болезнь?
● Каким вы были до того, как появилась болезнь?
● Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?
● Как все изменилось после того, как появилась болезнь?
● Что произойдет, когда не будет болезни?
● Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?
Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.
Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Пациент должен чувствовать в себе потребность выговориться специалисту и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Недостаточно, когда он хочет, чтобы его расспрашивали и уговаривали, ожидая от вас чуда. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.
Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению. Укрепляйте рабочий альянс и говорите о взаимной ответственности. Переспрашивайте, все ли понятно пациенту. Резюмируйте самые важные моменты разговора. Не поддавайтесь искушению односторонней ориентации на симптомы. Структурируйте беседу, но не сужайте ее и со всеми своими соображениями и возражениями настраивайтесь на ситуацию в целом.
Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:
● недостаточное структурирование;
● слишком длинные реплики;
● слишком продолжительные паузы;
● сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);
● слишком личные реакции;
● готовность во всем соглашаться с пациентом;
● наводящие и риторические вопросы;
● грубое прерывание пациента;
● игнорирование его вопросов и чувств;
● поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.
Мне снился Фрейд. Что бы это значило?
Станислав Ежи Лец
Соматизированное, ипохондрическое и болевое расстройства
Соматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.
1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.
2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.
3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.
4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:
а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;
б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;
в) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;
г) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.
Расстройство возникает чаще у женщин с началом менструаций и проявляется самыми разнообразными вегетовисцеральными расстройствами, возникающими при фрустрации актуальных потребностей. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические операции.
В личности преобладают истероидные и компульсивные черты. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидные мысли, которые могут реализоваться на фоне употребления ПАВ.
Длительный поддерживающий контакт с врачом позволяет вдвое снизить число госпитализаций. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больной. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.
Дисморфофобия проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Для постановки диагноза необходимо стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии конкретного тяжелого соматического заболевания или стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством, наличие критериев 2-го и 3-го соматизированного расстройства. Больные чаще всего переживают из-за своих морщин, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Некоторые делают пластические операции. Расстройство в основном встречается у подростков, девушек и юношей.
