● Собирали ли вы информацию о других значимых людях, не присутствующих на сеансе?
● Интересовались ли вы другими социальными учреждениями, с которыми может быть связана семья?
● Стремились ли вы к тому, чтобы вовлечь всех членов семьи в терапевтическое взаимодействие?
● Принимали ли вы активное участие в терапевтическом сеансе, не ограничиваясь простым слушанием?
● Избегали ли вы чрезмерного личного участия, в то же время не допуская чрезмерного профессионализма и отстраненности?
● Избегали ли вы преследования своих личных интересов, не связанных с проблемами семьи?
● Оставались ли вы в позиции начинающего специалиста, выражая свое незнание, когда это уместно?
● Избегали ли вы морализирования и снисходительного тона, чтобы семье было легче откровенно рассказать о своих проблемах?
● Избегали ли вы предлагать решения, прежде чем проясните проблему?
● Избегали ли вы давать клиентам советы и учить их «инсайту» – проникновению в сущность проблемы?
● Избегали ли вы постоянных коалиций с одним членом семьи против другого или с одной фракцией против другой (например, с ребенком против родителей)?
● Демонстрировали ли вы широкий диапазон поведения – от поддержки до конфронтации?
● Понимали ли вы, когда следует побудить семью к проявлению разногласий, а когда – успокоить?
● Проявляли ли вы способность выносить неприятные темы или сильные эмоции клиентов?
● Побуждали ли вы членов семьи к изменению? Создавали ли вы у них ощущение надежды и готовность приложить усилия?
● Максимально ли вы использовали ресурсы семьи, все меньше опираясь на собственные возможности?
● Проявляли ли вы достаточную гибкость, чтобы перейти к другому подходу, если предыдущий не получался?
Расстройства личности
Общие диагностические критерии.
1. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отклоняются от культурально-принятого диапазона. Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: когнитивная, эмоциональная, коммуникативная, самоконтроль.
2. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций.
3. В связи с поведением, отмеченным в пункте 2, отмечается личностный дистресс (двойной стресс) или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
4. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, а также органического поражения мозга.
В психотерапии учитывайте следующие закономерности. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для их анализа и коррегирования нужно создавать в процессе терапии. Вначале контейнируйте сообщения пациента, обогащая их собственными ассоциациями. Действуйте избирательно, учитывая, что может воспринять пациент. При этом подчеркивайте свою отдельность как личность и готовность быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно будьте образцом вербализации коммуникативных переживаний. Сталкивайте пациента с обезличенными объектными отношениями и присущим ему дефицитом компенсаторных попыток посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами
[89]
.
Технику ответа применяйте во время прерывания диалога, при этом спрашивайте себя:
● Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?
● На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?
● Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?
● Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?
● Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?
● Каковы границы терпимости пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и при ожидании предполагаемого им «ответа»?
Перенос у патологических личностей проявляется в примитивной форме очень быстро и в соответствии с их неадаптивными стереотипами объектных отношений. В роли дублера выполняйте вспомогательные функции Эго и Суперэго. Обращайте внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и используйте терапевтическое вмешательство, чтобы дать толчок к развитию функций. Постепенно из роли вспомогательного «Я» переходите в позицию автономной и равной личности.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития. Управляйте аффектами пациента с помощью идентификации и интерпретации контекста; объясняйте, что привело к их возникновению. Выявляйте дезадаптивные установки, из-за которых нарушаются границы переносимости и терпимости. Обращайте внимание на деструктивные процессы, призывайте к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулируйте пациентов к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.
Психодинамическая терапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична. Длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера позволяют пациентам почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в данном подходе.
Параноидное расстройство личности
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из следующих характеристик.
