Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Поддержите пациента в вытеснении интроецированного объекта из Суперэго и восстановлении собственного Суперэго. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецированием ее вовне (в том числе на терапевта).
Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакиванию утраченного объекта. Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, «сепарация»
[110]
от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.
Поддерживайте у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.
Когнитивная терапия
Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом:
● Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
● Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
● Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
● Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
● Я должен быть всегда на пике продуктивности. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.
● Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
● Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
● Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.
● Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.
● Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить и восхищаться) все и всегда.
● Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
● Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
● Я не могу жить без любви; если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.
● Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.
● Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль (Хорни, 1997; Бек, 2003).
В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы.
● Утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.
● Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги.
● Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.
● Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.
● Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.
● Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
Вызывающими событиями могут стать такие ситуации:
а) уход из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, невозможность достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения;
б) неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение;
в) тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери;
г) череда стрессоров, например уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал;
д) коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.
Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности и развивается депрессия.
Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая деперсонализация, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.
