Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические (построенные на полярных понятииях) разделения, сверхобобщения (глобальные выводы на основе единичных фактов), негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и ассертивного тренинга обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначайте антидепрессанты по просьбе пациента лишь после того, как удостоверитесь, что он не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости (Лазарус, 2000, 2001).
Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ). А. Эллис (2002) выделяет следующие иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями
[111]
.
● Существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении.
● Каждый должен быть компетентным во всех областях знаний.
● Большинство людей аморальны, достойны презрения.
● Произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал пациент.
● Человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека.
● Если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть.
● Легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность.
● Слабый всегда зависит от сильного.
● Прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас.
● Не следует беспокоиться о чужих проблемах.
● Надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.
● Если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.
Эллис вывел широко известную формулу поведения – ABCDE, где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект. Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Покажите ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В.
На этапе D подвергните сомнению иррациональные убеждения пациента:
● Действительно ли отвержение является катастрофой?
● Как оно может уменьшить мою значимость?
● Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине?
● Почему я обязан был еще больше стараться?
● По какому закону меня можно осудить за случившееся?
На этапе Е замените иррациональные мысли рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».
Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭПТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения предлагайте упражнения по тренировке недостающих навыков. Активно руководите группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с участниками целью, и ориентируйте их на ее достижение. Производите на протяжении всей работы измерение и оценку с помощью различных тестов и приборов, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.
На первом этапе терапии выявите наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируйте события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добейтесь осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.
На следующем этапе выявите весь диапазон эмоциональных реакций на событие. Наблюдайте за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, давайте ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывайте предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявите иррациональные убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.
На заключительном этапе перестройте эти установки на трех уровнях: убеждений, воображения и прямого действия. Закрепите адаптивное поведение с помощью домашних заданий, тщательно индивидуализируйте их с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Предложите участникам группы вести дневник, в котором они отмечают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем обсуждают в группе.
В тренинговой группе не прибегайте к интерпретациям, игнорируйте переносы, не анализируйте сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение предложите ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения отложите до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, предложите ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и подобных негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.
Межличностная и семейная терапия
Межличностная терапия (Мафсон с соавт., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов.
Первую стадию терапии посвятите диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Проинформируйте пациента о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясните, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсудите план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подберите антидепрессанты.
