Интерпретируйте не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом оказывайте «здесь и теперь» больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.
Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует высокой активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей больного. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
При приближении анализа к субъективно болезненно воспринимаемому материалу сопротивление терапии нарастает. Вот характерные черты, которые появляются в следующем порядке (Вид, 2001).
1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном учете всей полноты ситуации.
2. Ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать.
3. Излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без внутреннего их принятия.
4. Слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность обсуждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продолжения.
5. Опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.
6. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное переадресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные обобщения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости переживаний, снижение их масштаба.
7. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения, внутренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинно-следственных связей.
8. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного дезадаптивного поведения.
9. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий, проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).
10. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осознаваемые искажения реальной действительности.
11. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток.
12. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.
13. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные жалобы на отсутствие эффекта, на то, что больной не узнает ничего нового.
14. Мгновенное, бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы
[121]
(в эти моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания больного и его торжествующим внешним видом).
15. Защитная агрессия (вербальная и физическая).
В терапевтическом процессе используйте конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», а также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Постарайтесь вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.
Пациент обычно развивает негативный перенос, и, чтобы обратить разрушительную нарциссическую агрессию в конструктивную, следует контролировать степень напряжения пациента; создавать и поддерживать терапевтический климат, в котором пациент может ощущать и вербализовать свои агрессивные импульсы. Помогайте пациенту разрешать непосредственные препятствия к вербальной разрядке этих импульсов.
Последовательность шагов психоаналитической терапии:
1) сформируйте и молча проанализируйте нарциссический (доэдипов) перенос;
2) изучите попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, и получите отклик, необходимый для контроля интенсивности сопротивления;
3) распознайте и проанализируйте нарциссическое контрпереносное сопротивление;
4) воздействуйте на нарциссическое переносное сопротивление посредством присоединения к сопротивлению пациента;
5) проработайте нарциссическое переносное сопротивление;
6) создайте и исследуйте объектный перенос (эдипова типа);
7) распознайте и молча проанализируйте контрпереносное сопротивление;
8) проинтерпретируйте объектное переносное сопротивление;
9) проработайте объектное переносное сопротивление;
10) разрешите сопротивление к окончанию лечения.
Групповая терапия
Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Такой пациент больше склонен идентифицироваться, чем существовать в определенной форме. Поэтому он нередко предпочитает говорить о себе в третьем лице, как и его голоса, и поэтому ему легче мысленно участвовать в беседе других людей, чем включаться в настоящий диалог. Эта особенность больных служит важным терапевтическим фактором групповой терапии.
Она проводится после снятия острой симптоматики и вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации. Создайте в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Предвосхищайте зарождение конфликта и своевременно гасите его, в крайнем случае переключая агрессию на себя.
Периодически проверяйте состояние участников, задавая им вопросы:
● Ты чувствуешь, что мы слишком давим на тебя?
● Это вызвало у тебя слишком большую неловкость?
● Тебе кажется, что сегодня ты был слишком откровенным?
● Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?
Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. «Похвалите пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождавшись конца встречи, – за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего – за то, что явился; пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если высказывания странны или путаны – все равно отметьте их – как попытку коммуникации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите их за желание помочь» (Ялом, 2010, с. 517).
