Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие, введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом (например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву). Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.
Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим; между ними разыгрывается борьба. Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью.
С. Янин (2003) описывает опыт психодраматической работы с правонарушителями в психиатрической больнице закрытого типа. Преступления были совершены ими в остром психотическом состоянии, одним из основных диагнозов являлась шизофрения. Во вновь набираемую группу автор подбирал пациентов без психопродуктивной симптоматики, способных к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящихся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождавшиеся места привлекались также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имевшие желания выписаться.
Большинство пациентов, как пишет автор, «характеризовались как застенчивые, робкие, спокойные. Совершенные ими правонарушения не укладывались в понимание их природы, поэтому вполне естественным был путь по вытеснению, отчуждению преступления, и тогда на первый план актуальных клиентских запросов выходили малозначащие ситуации». Осознанию совершенного правонарушения, мотивации к лечению и принятию вины препятствовала тревога, сопровождающая диссоциированное представление о прошлом. Для прямого обращения к этим проблемам применялись такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием.
Некоторым пациентам их психические расстройства мешали осознавать собственное поведение, зато они могли отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражало участникам различные аспекты их личности. Однако свободному, открытому обмену чувствами в группе мешала свойственная больным алекситимия (трудность вербализации эмоций), отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решали приемы психогимнастики, но основную роль играло привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и «ветеранов» групп, участвовавших в работе более года. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводила к тому, что участник со временем начинал более объективно воспринимать свое патологическое поведение, и в результате появлялась возможность его коррекции.
Как признает автор, ему не удалось избежать синдрома выгорания, в результате чего группы прекратили свое существование, а ведущему потребовался длительный «реанимационный период» и значительные изменения в образе жизни. Причину подобного финала автор справедливо видит в отсутствии психологической и супервизорской поддержки, замкнутости работы, а также разделения ролей профессиональных участников психодраматических сессий и обязанностей сотрудников психиатрического отделения.
Семейная терапия
Больные шизофренией нередко воспитываются в дисфункциональной семье, для которой характерны социальная изоляция семьи, открытый конфликт между родителями, несоответствие высказываемых пожеланий ожидаемой реакции, заблуждения относительно мотивов своих и чужих поступков, замена эмоционального опыта другого человека собственным. Характерна недосказанность, нечеткость формулирования передаваемой информации; сообщение часто прерывается прежде, чем его смысл понят собеседником; в речь собеседника не вслушиваются, перебивают его; отсутствует обратная связь, пресекаются попытки уточнить информацию.
Родители обычно последними узнают о развитии психического заболевания у своего ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от реальной действительности. В свою очередь, манифестация болезни сильно травмирует семью. Нарастает нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоотношения (в частности, возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудовлетворенности, агрессии.
Первые признаки болезни игнорируются, более развернутая картина болезни искажается, отношение к психиатрам долго остается неадекватным. Все это неблагоприятно сказывается на течении болезни, особенно в периоды между госпитализациями. Нередко в семье происходит раскол, который приводит к изоляции больного.
При этом могут развиться следующие типы семейных отношений:
● оппозиция – постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма больного;
● взаимная диссоциация – дезинтеграция семьи и низкий статус больного;
● остракизм – изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи;
● диссимуляция – попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;
● эмоциональное отчуждение – отгороженность в супружеских отношениях;
● гиперопека – чрезмерная опека больного с изоляцией от домашних дел;
● конформность – близкие считают пациента здоровым, оправдывают его неадекватное поведение и отказываются сотрудничать с врачом.
Многие родители больных упорно пытаются добиться полного восстановления его здоровья, проявляя противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным. На течении заболевания отрицательно сказываются гиперопека в сочетании с завышенными требованиями, чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, тревожность и отчаяние по поводу усилий для восстановления здоровья больного, лишение его самостоятельности и проявление к нему открытой враждебности.
При лечении детей и подростков обеспечьте больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Для того чтобы разгрузить родителей от чувства вины и способствовать их более активному взаимодействию, обозначьте в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Отца побуждайте исполнять функцию главы семьи, будьте готовы при этом к тому, что вначале у матери появится страх, затем эмоциональная атмосфера в семье станет более благоприятной, и состояние ребенка улучшится.
