В группах родителей и родственников обсуждайте проблемы, возникающие в связи с болезнью члена семьи, оценивайте его реальные возможности, анализируйте отношения семьи с внешним миром, распознавайте и корригируйте неадаптивные роли и позиции по отношению к больному, в том числе нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления больного. Предложите родственникам соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству. Помогите членам семьи договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определить рамки финансирования больного и предоставляемой ему свободы действий.
Вскрывайте межличностные конфликты, уточняйте поведение в них участников. Выявляйте эпизоды, в которых патологическое поведение больных необдуманно подкрепляется родителями. Тренируйте аффективный контроль для снижения уровня выраженности эмоций, особенно критического характера; добейтесь ослабления гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание больных. Ведите поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах (Вид, 2001).
Эффективной зарекомендовала себя программа семейной терапии Хогарти и Андерсена (1986), приведенная на предыдущей странице.
Реабилитация
Эуген Блейлер (1993, с. 361) начинает главу о лечении шизофрении со слов, не утративших свою актуальность и сегодня: «Большинство шизофреников вовсе не нужно лечить, или, во всяком случае, не в больницах. Помещению в больницы они подлежат лишь по особым показаниям… При первой возможности их нужно опять выписывать, так как в дальнейшем это гораздо труднее удается, ибо не только больные, но еще больше родственники слишком быстро свыкаются с интернированием».
В период выхода из острого состояния основную роль играет поведенческая терапия. Она помогает выработать у больного осознание необходимости приема лекарств, приучает его следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В ряде случаев необходимо восстанавливать навыки личной гигиены и самообслуживания. Улучшение поведения поощряйте какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.). В дальнейшем проведите социотерапию, направленную на поиск интересной, значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества. Обращайте внимание пациента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующим коммуникативным приемом.
Проводите обучение профессиональным навыкам для улучшения социальной адаптации больного, повышения самооценки, улучшения его межличностных отношений. Ведите поиск подходящего трудоустройства, занятости, проведения досуга. Перед выпиской из стационара дайте ему соответствующие рекомендации, помогите найти подходящую «социальную нишу», установите контакты в непрофессиональной сфере. В это время переведите пациента в полустационар с дневным или ночным пребыванием больных и лечебно-трудовыми мастерскими.
Целями суппортивной терапии (Вид, 2001) являются:
● смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больного;
● повышение его доверия к психотерапевту;
● социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения.
При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией. Обучите больного распознавать ранние признаки рецидива, служащие сигналом для обращения к врачу. Выработайте у него осознание необходимости приема лекарств. Приучите своего пациента не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В случае полного отказа от приема лекарств сохраняйте с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства при рецидиве.
Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты. Сообщите, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы. Подчеркните общечеловеческий характер проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.
Убедите больного, что не считаете его виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относитесь к его личности в целом, будьте готовы оказывать ему необходимую помощь. Смягчайте несогласие с позицией больного и возникающее в связи с этим напряжение с помощью юмора и частичного согласия типа «да, но…» и т. п.
Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии применяйте стимулирующие высказывания в форме наводящих вопросов. В групповой терапии используйте непрямую стимуляцию, направляя усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.
Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. В зависимости от состояния и возможностей больного меняется форма советов. Простой совет: укажите на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы: предложите пациенту нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. Обучите пациента типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.
Разъяснение и уточнение применяются в основном в форме фокусирования. Цель приема – повысить точность понимания сути получаемого от пациента вскрытого материала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используйте как детализацию суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложенного ранее. При этом фиксируйте внимание пациента на еще невербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно нащупывайте границы, за которыми попытки коррекции наталкиваются на сопротивление и требуют использования других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.
