Конфронтация заключается в сообщении больному информации о неадаптивности его поведения при его несогласии с этой информацией. Старайтесь при этом сохранять эмпатийный контакт с пациентом. Используйте следующие варианты конфронтации. Выявляйте внутреннюю противоречивость высказываний больного, их несоответствие реальности, несовпадение его действительной линии поведения с той, которая им декларируется. Выявляйте связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями для показа больному психосоциальной обусловленности патологических проявлений.
Выявляйте неосознаваемые конфликтные отношения по чрезмерному или заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию. Демонстрируйте дефекты проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в преморбидном периоде. Обнаруживайте у пациента внутренний дискомфорт без видимого повода и отсутствие поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.
Показания к выписке больного шизофренией (Шувалов, 2001):
● Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.
● Достигнутое улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.
● Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.
● Больной способен отвечать за свое поведение.
● Обеспечена преемственность амбулаторного лечения.
● Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен рассуждать о своем состоянии.
● Восстановлены нормальная адаптация и межличностные отношения.
● Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы для окружающих (или, по меньшей мере, родных).
● Больной обеспечен жильем.
● Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.
● Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.
● Больной способен соблюдать врачебные предписания – самостоятельно или с помощью близких.
● Больной не вовлечен в судебную тяжбу.
Для реабилитации хронических больных широко применяют арт-терапию, что определяется следующими ее достоинствами. Ее преимущественно невербальный характер позволяет пациентам выражать свои сложные, плохо определяемые в словах чувства, которые в противном случае могут «выплескиваться» в поведении. Она влияет на повышение самооценки больных и степени контроля ими своего поведения и психических процессов, что помогает им в принятии решений. Тренировка и совершенствование сенсомоторных возможностей пациентов, умение работать с разными материалами имеет большое значение для активизации больных и сохранения важных практических навыков, включая профессиональные. Возможен длительный контакт между пациентом и арт-терапевтом, что при наличии адекватной оценки и понимания терапевтом, выраженного в изобразительной продукции внутреннего мира пациента, вносит определенный смысл в переживания больного.
В реабилитационной арт-терапии используйте следующие темы и упражнения: разные формы работы с изобразительными материалами – для общей активизации больных и совершенствования сенсомоторных навыков и ассоциативного мышления; тренировки активного внимания и памяти; развитие коммуникативных навыков и невербальное выражение мыслей и чувств; улучшение восприятия пациентами самих себя; совместная деятельность в группе (например, упражнение «вклад в общее дело»).
М.Е. Бурно (2006) приводит следующие принципы терапии творческим самовыражением (ТТС) больных малопрогредиентной шизофренией в ремиссии.
● Интимный эмоциональный контакт с пациентом, с которым терапевт вместе проходит путь к выздоровлению.
● Обучение пациента моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих болезненных переживаний.
● Активизирующая психотерапия в творческом коллективе.
● Глубинное эмоционально-стрессовое оживление пациента с осознанием им своей общественной сопричастности и возникновением стойкого светлого мироощущения.
Устанавливая терапевтический контакт с пациентом, предупредите его о длительности лечения, о возможных обострениях, настройте на активную жизнь сейчас, а не «после выздоровления». Тревожным пациентам особенно важна искренняя, теплая озабоченность терапевта их переживаниями, эмпатический интерес к их сложной, противоречивой индивидуальности, непонятной им самим и их близким. Изучите творческую ценность особенностей личности и симптомов.
Работу в группе ТСС начинайте с творческого общения с ее членами при обсуждении книг, альбомов художников и телепередач, участия в клинико-психотерапевтическом театре и психотерапевтических сборниках, в экскурсиях на природу. Предложите участникам вести дневники, в которых они исследуют свое состояние после перенесенного приступа болезни. Подготовьте их к выступлению на совместных с пациентами врачебных конференциях. Наконец, пациенты могут помочь овладевать приемами ТСС новым членам группы и делаются интересными и нужными людям, даря им свое творчество.
В заключение упомяну о собственном опыте реабилитационной работы в психиатрической больнице в роли заместителя главного врача по реабилитации и заведующего реабилитационным отделением. В нашем учреждении много внимания уделялось подготовке реадаптационных медсестер, координации совместной работы терапевтического коллектива и Совета больных.
Так, в реабилитационную систему входили:
● реабилитационное отделение (дневной и ночной полустационар) на базе лечебно-трудовых мастерских со швейным и картонажным цехом;
● территориальные отделения;
● детское отделение; отделение пограничных состояний;
● тарный цех завода железобетонных изделий;
● перчаточный цех швейной фабрики;
● два сельскохозяйственных филиала больницы и диспансерное отделение.
Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.
Реабилитация включала следующие этапы.
1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.
2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, ритмика, настольные игры, терапия совместной занятостью.
3. Психогимнастика, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.
4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, участие в клубе пациентов.
