Наступившая новая эра микробиома знаменуется огромным разрывом между современными представлениями о биологии человека и отношением к человеческому здоровью западной медицины. Этот разрыв необходимо как можно скорее преодолеть: только после этого медицина станет более похожа на экологический подход к решению проблем кораллового рифа, нежели на жалкую попытку затушить лесной пожар с помощью одеяла.
Недавние изменения в медицине, пусть и продиктованные самыми благими намерениями, во многом направлены «не в ту сторону». Две новые инициативы, активно меняющие сегодня «игровую площадку» медицины, представляют собой персонализированную медицину и прецизионную медицину. Не исключено, что вам уже доводилось сталкиваться с этими названиями в каком-нибудь контексте. По сути дела, это две составляющие одной и той же инициативы — ориентировать медицину на конкретного индивида. Похоже, фокусировка на конкретном пациенте как на уникальном, неповторимом существе, а не просто как на одном из представителей крупной популяции людей, — неизбежная тенденция будущего развития здравоохранения, и само по себе это прекрасно. Но коль скоро речь заходит о том, как персонализированная и прецизионная медицина осуществляют эту «фокусировку» на практике, начинаешь понимать истинный смысл поговорки «Дьявол кроется в деталях». Главная проблема тут заключается в том, чту следует подразумевать под «индивидом». Проще всего предположить, что это — отдельно взятый человек с присущим ему уникальным комплексом признаков, то есть целостный уникальный суперорганизм. А на деле это будет означать, что медицина по-прежнему останется сфокусированной главным образом лишь на очень небольшой части человека — его человеческом геноме.
Персонализированная медицина как концептуальная система возникла в начале XXI в., хотя ее основы были заложены несколькими десятилетиями ранее. Она родилась вскоре после завершения проекта «Геном человека» и сфокусировалась на идее о том, что ключевое значение для нашего здоровья имеют незначительные (оцениваемые всего примерно в 0,9 %) геномные различия между людьми. Если бы мы научились лечить пациентов в соответствии с этими индивидуальными хромосомными особенностями, наша медицина стала бы более «персонализированной». Благие намерения сочетались с достойными целями — добиться более эффективных медицинских решений при меньших затратах средств. Здесь уместно вспомнить уже обсуждавшийся «неудобный» факт, что результаты проекта «Геном человека» сильно отличались от ожидаемых и вызвали у многих ученых разочарование.
Прецизионная медицина — во многом продолжение персонализированной медицины, а потому эти термины часто используются как синонимы. Прецизионная медицина появилась в США в январе 2015 г. после президентского обращения, вслед за которым в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано совместное заявление главы Национальных институтов здоровья и бывшего директора Национального института рака.
Как и персонализированная медицина, прецизионная медицина уделяет главное внимание индивидуальной изменчивости генов, воздействию факторов окружающей среды и образа жизни и подчеркивает важность использования этой информации для совершенствования профилактики и лечения болезней. Кроме того, отмечается важность использования большого количества данных как способа выявления тенденций в развитии болезней и сведения этих данных в единую картину в соответствии с особенностями конкретного пациента. Фактически прецизионная медицина связывает воедино информацию о наших генах, прошлом опыте и наших биологических особенностях с данными, хранящимися в нашей электронной медицинской карте.
В ближайшем будущем прецизионная медицина сосредоточится главным образом на одной категории болезней — раке, в частности на идентификации человеческих генов, ответственных за развитие опухолей. Другим приоритетным направлением станет использование интернет-технологий и социальных сетей для совершенствования диагностического обследования и лечения пациентов, а также для удовлетворения постоянно растущего желания американцев активно общаться с медиками как с равноправными партнерами.
Далеко не все относятся к прецизионной медицине как к волшебному эликсиру от всех болезней. Так, нередко ее критикуют за сильно упрощенный подход к человеческому здоровью. И будет очень грустно, если ключи к его улучшению лежат совсем не там, где их собирается найти прецизионная медицина.
У персонализированной и прецизионной медицины есть и еще один серьезный недостаток — их слишком сфокусированность на человеческом геноме, то есть генах, свойственных нам как млекопитающим. Проблема здесь в цифрах. Все свои медицинские инициативы мы направляем всего-навсего на сотую долю общего генома нашего суперорганизма, то есть лишь на 1 % всех наших генов. А такого быть не должно.
Если наш микробиом составляет примерно 99 % всех генов и при этом он легко управляем, с какой стати нужно сосредотачиваться лишь на их сотой доли только потому, что они сидят в человеческих хромосомах? А как же остальные 99 % генов, находящихся в микробах нашего кишечника, дыхательных путей и кожи? А если к тому же учесть, что переключения генов (эпигенетика) контролируют значительную часть активности генов человеческих хромосом, станет ясно, что решение медицинских проблем мы, похоже, собираемся искать совсем не там, где нужно.
Справедливости ради следует отметить, что в заявлениях представителей прецизионной медицины содержатся упоминания о кишечных микробах и потенциальной важности микробиологического анализа кала и индивидуального исследования микробиома пациентов. Но эти упоминания скорее напоминают запоздалые декларации о намерениях в будущем собрать соответствующие данные, чем определение цели этой новой медицинской инициативы. А потрясающие результаты и выводы проекта «Микробиом человека» оставлены почти без внимания. Это, однако, совсем не означает, что ситуация никогда не изменится, ведь с каждым днем все больше пациентов и врачей начинают понимать истинную биологическую природу человека.
Несмотря на «зацикленность» прецизионной медицины на человеческих генах и хромосомах, многие врачи, фармацевты, фармакологи и другие специалисты смежных с медициной областей не оставляют микробиом без внимания. Только в 2014–2015 гг. я принял участие в работе многочисленных конференций, тематически связанных с биомедициной, в том числе конференций педиатров, акушеров и гинекологов, специалистов по аутизму, работников фармацевтической индустрии, диетологов и нутрициологов, исследователей пробиотиков, специалистов по врожденным порокам и работников здравоохранения. К подготовке лекций для аудиторий со столь разнообразными профессиональными интересами я отнесся как к личному вызову. Впрочем, общим знаменателем всех этих конференций был микробиом. Даже те заседания, которые не были специально посвящены микробиому, в конечном итоге плавно переходили к обсуждению этой темы, как только выступающие начинали отвечать на вопросы слушателей.
Не переживайте, если ваш врач не разговаривает с вами о микробиоме и не интересуется, принимаете ли вы пробиотики: скорее всего это случится, когда вы наведаетесь к нему в следующий раз. Потому что микробиом игнорировать нельзя. В одной из многочисленных статей на эту тему газета Los Angeles Times, детализируя прогресс в исследованиях микробиома, недавно писала, что врачи вскоре научатся получать «бактериальные отпечатки» людей и вносить дизайнерские коррективы в структуру их микробиома. Становится все более очевидным, что, вступая в современную эру микробиома и человеческого суперорганизма, все меньше врачей собираются лечить людей методами медицины прошлого века.
