Но такую же заинтересованность в возникновении и сохранении невроза Я проявляет во всех других случаях. Мы уже говорили, что симптом поддерживается также и Я, поскольку у него имеется сторона, которой он предоставляет удовлетворение вытесняющей тенденции Я. Впрочем, завершение конфликта посредством симптомообразования – самый удобный и самый приемлемый для принципа удовольствия выход из ситуации; оно, несомненно, избавляет Я от большой и воспринимаемой как неприятная внутренней работы. Более того, бывают случаи, в которых даже врач должен признать, что разрешение конфликта посредством невроза представляет собой самое безобидное и наиболее социально приемлемое решение. Не удивляйтесь, если услышите, что даже врач порой принимает сторону болезни, с которой он борется. Ведь ему не подобает по отношению ко всем ситуациям жизни ограничивать себя ролью фанатика от здоровья, он знает, что в мире существует не только невротическая беда, но и реальное, неустранимое страдание, что необходимость может потребовать от человека также того, чтобы он принес в жертву свое здоровье, и он узнает, что такой жертвой отдельного человека часто предотвращается самое серьезное несчастье для многих других. Таким образом, если можно было сказать, что невротик всякий раз в случае конфликта совершает бегство в болезнь, то нужно признать, что в иных случаях это бегство совершенно оправданно, а врач, распознавший подобное положение вещей, безмолвно удалится, проявив снисхождение к больному.
Но в дальнейшем обсуждении мы отрешимся от этих исключительных случаев. При обычных средних условиях мы видим, что благодаря отступлению в невроз Я получает определенную внутреннюю выгоду от болезни. К этому в иных жизненных ситуациях добавляется ощутимое внешнее преимущество, более или менее высоко ценимое в реальности. Рассмотрим чаще всего встречающийся случай этого рода. Жена, с которой грубо обращается и которую беспощадно использует ее муж, довольно регулярно находит выход в неврозе, если ей это позволяют ее задатки, если она слишком малодушна или слишком нравственна, чтобы втайне найти утешение у другого мужчины, если она недостаточно сильна, чтобы вопреки всем внешним препятствиям разойтись со своим мужем, если у нее нет перспективы самой добывать средства к существованию или получить лучшего мужа и если, кроме того, своим сексуальным ощущением она по-прежнему привязана к этому грубому мужу. Ее болезнь становится теперь ее оружием в борьбе с чересчур сильным мужем, оружием, которое она может употребить для своей защиты и злоупотребить для своей мести. Она может жаловаться на свою болезнь, в то время как, вероятно, на свой брак она пожаловаться не могла. Она находит помощника во враче, она заставляет обычно беспощадного мужа щадить ее, тратиться на нее, позволять ей иногда отсутствовать дома и вместе с тем избавляться от супружеского гнета. Там, где такая внешняя или акцидентная выгода от болезни весьма значительна и нельзя найти реальной замены, вы не будете вправе оценивать возможность влияния на невроз при помощи своей терапии как большую.
Вы упрекнете меня: то, что я вам рассказал о выгоде от болезни, полностью говорит в пользу отвергнутого мною воззрения, что Я само хочет создать и создает невроз. Не торопитесь, уважаемые господа: пожалуй, это означает не более того, что Я мирится с неврозом, которому оно все же не может помешать, и что оно делает самое лучшее из него, если оно вообще что-то может из него сделать. Это лишь одна сторона дела, правда, приятная. Поскольку невроз имеет преимущества, Я, пожалуй, с ним соглашается, но он имеет не только преимущества. Как правило, вскоре выясняется, что Я, согласившись на невроз, совершило плохую сделку. Оно слишком дорого заплатило за ослабление конфликта, и ощущения страдания, которые привязываются к симптомам, возможно, являются эквивалентной заменой мучений конфликта, но, вероятно, имеют еще большее количество неудовольствия. Я хотелось бы избавиться от этого неудовольствия от симптомов, не поступаясь, однако, выгодой от болезни, и как раз этого оно сделать не может. При этом затем оказывается, что оно было не таким уж активным, каким считало себя, давайте возьмем это себе на заметку.
Выгода от болезни – бессознательно мотивируемое стремление извлечь выгоду из невротических симптомов или болезни. При первичной выгоде внутренний мотив ведет к образованию и первому проявлению симптомов – например, наблюдаемых при некоторых невротических (группа расстройств, представляющих собой психопатологическую реакцию на неразрешимую и непереносимую психотравмирующую ситуацию) и соматоформных (группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни) расстройствах. Вторичная выгода представляет собой преимущество, которое пациент получает от уже сформированных симптомов. Эта выгода не приводит к симптомообразованию, но способствует закреплению болезни и сопротивлению лечению. Выгода от болезни в защитном и адаптивном отношении меняется с момента симптомообразования в бесконечном процессе защитных усилий Я. Став заложниками выгоды, пациенты очень часто уходят в свою болезнь, таким образом пытаясь как можно дольше получать внимание и заботу близких и окружающих.
Уважаемые господа, когда вам в роли врача придется иметь дело с невротиками, вы вскоре откажетесь от ожидания, что те из них, которые сильнее всего сокрушаются, жалуются на свою болезнь, будут охотнее всех идти навстречу предлагаемой помощи и оказывать ей наименьшее сопротивление. Скорее наоборот. Но, пожалуй, вы легко поймете, что все, что вносит вклад в выгоду от болезни, будет усиливать сопротивления, проистекающие от вытеснения, и затруднять терапию. К той части выгоды от болезни, которая, так сказать, рождается вместе с симптомом, мы должны, однако, добавить еще и другую, которая появляется позже. Если такая психическая организация как болезнь сохранялась долгое время, то в конце концов она начинает вести себя, как самостоятельное существо; она проявляет нечто сродни влечению к самосохранению, между нею и другими частями душевной жизни, даже такими, которые, в сущности, ей враждебны, формируется своего рода modus vivendi
[8], и едва ли может быть так, чтобы не возникали возможности, при которых она снова оказывается полезной и пригодной, так сказать, приобретает вторичную функцию, снова делающую ее более прочной.
Вместо примера из патологии возьмите яркий пример из повседневной жизни. Умелый работник, зарабатывающий себе на жизнь, в результате несчастного случая на работе становится калекой; с работой теперь покончено, но со временем пострадавший получает небольшую пенсию по увечью и научается пользоваться своим увечьем, как нищий. Его новое, хотя и ухудшившееся существование основывается теперь как раз на том, что лишило его первой формы существования. Если вы сможете устранить его уродство, то прежде всего лишите его средств к существованию; возникает вопрос, способен ли он снова взяться за свою прежнюю работу. То, что при неврозе соответствует такому вторичному использованию болезни, мы можем присоединить в качестве вторичной выгоды от болезни к первичной.
