Остается еще третья группа фобий, за которыми наше понимание вообще больше не поспевает. Если сильный взрослый мужчина из-за страха не может пройти по улице или площади своего родного, хорошо знакомого города, если здоровой, хорошо развитой женщиной овладевает безотчетный страх, потому что кошка задела край ее платья или через комнату прошмыгнула мышь, то как мы можем установить связь с опасностью, которая у человека, страдающего фобией, все-таки, без сомнения, существует? При относящихся сюда фобиях животных речь не может идти об усилении общечеловеческих антипатий, ибо – как бы для демонстрации противоположного – существует много людей, которые не могут пройти мимо какой-либо кошки, чтобы не поманить ее к себе и не погладить. Мышь, которую так боятся женщины, вместе с тем является ласкательным именем первой степени; иная девушка, которая с удовлетворением слышит, что так ее называет возлюбленный, тем не менее в ужасе вскрикивает, когда видит милую зверюшку с этим же именем. Что касается мужчины, страдающего страхом улиц или площадей, то напрашивается единственное объяснение, что он ведет себя, как маленький ребенок. Ребенок воспитанием непосредственно приучается избегать таких ситуаций как опасных, и наш больной агорафобией действительно защищен от своего страха, когда его сопровождают по площади.
Обе описанные здесь формы тревоги, свободно плавающее тревожное ожидание и тревога, связанная с фобиями, независимы друг от друга. Одна не является, скажем, более высокой ступенью другой, они встречаются вместе лишь как исключение, да и то как бы случайно. Сильнейшая общая тревожность не обязательно выражается в фобиях; люди, вся жизнь которых ограничивается агорафобией, могут быть полностью свободны от пессимистического тревожного ожидания. Можно доказать, что некоторые из фобий, например страх площадей, страх железной дороги, приобретаются только в зрелые годы, другие, как то: страх темноты, грозы, животных – по-видимому, существуют с самого начала. Фобия первого вида имеет значение тяжелых болезней, последние скорее кажутся причудами, прихотью. У того, кто обнаруживает одну из фобий последнего рода, как правило, можно заподозрить наличие и других, аналогичных. Я должен добавить, что все эти фобии мы причисляем к тревожной истерии, то есть рассматриваем их как расстройство, родственное известной конверсионной истерии.
Тип конверсионного расстройства – психогенного заболевания с разнообразной симптоматикой, напоминающей самые различные расстройства, при отсутствии органической причины болезни.
Третья из форм невротической тревоги представляет для нас загадку, поскольку мы полностью теряем из виду связь между тревогой и грозящей опасностью. Эта тревога проявляется, к примеру, при истерии в качестве сопутствующего явления истерических симптомов или при разного рода условиях возбуждения, где мы хотя и ожидали бы проявление аффекта, но именно аффекта тревоги меньше всего, или вызывается всеми условиями, одинаково непонятными для нас и для больного, в виде приступа свободной тревоги. Об опасности или о некоем поводе, который мог бы стать ею вследствие преувеличения, не может быть и речи. При таких спонтанных приступах мы затем узнаем, что комплекс, который мы называем состоянием тревоги, способен расщепляться. Весь приступ может замещаться отдельным, ярко выраженным симптомом – дрожью, головокружением, сердцебиением, одышкой, а общее чувство, по которому мы распознаем тревогу, может при этом отсутствовать или быть неотчетливым. И все же эти состояния, которые мы описываем как «эквиваленты тревоги», во всех клинических и этиологических отношениях можно приравнять к тревоге.
Современная психиатрия описывает две группы тревожных расстройств: фобические и другие. Первая группа характеризуется единственным или преобладающим симптомом – боязнью определенных ситуаций и предметов (открытое или закрытое пространство, социальные ситуации, животные, высота и т. д.), не представляющих текущей опасности, которых человек избегает или переносит с крайне тяжелым дискомфортом. Вторая группа объединяет расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией (внезапные приступы паники, чрезмерная тревожность).
Теперь возникают два вопроса. Можно ли невротическую тревогу, при которой опасность не играет роли или играет лишь незначительную роль, связать с реальным страхом, сплошь и рядом являющимся реакцией на опасность? И как можно понять невротическую тревогу? И все же вначале мы будем придерживаться предположения: где есть тревога, там должно иметься также и нечто, из-за чего тревожатся.
Клинические наблюдения дают несколько указаний для понимания невротической тревоги, значение которых я хочу с вами обсудить.
а) Нетрудно установить, что тревожное ожидание или общая тревожность тесно связаны с определенными процессами в сексуальной жизни, скажем так: с определенными формами использования либидо. Самым простым и самым поучительным примером этого рода служат люди, которые подвергаются так называемому фрустрированному возбуждению, то есть у которых сильное сексуальное возбуждение не получает достаточного отвода, не приводит к удовлетворительному завершению. То есть, к примеру, у мужчин в период жениховства и у женщин, мужья которых обладают недостаточной потенцией или из мер предосторожности сокращают или прерывают половой акт. При таких обстоятельствах либидинозное возбуждение исчезает, а вместо него возникает тревога, как в форме тревожного ожидания, так и в виде приступов или эквивалентов приступов. Прерывание полового акта в целях предосторожности, если оно осуществляется в качестве основной сексуальной практики, столь регулярно становится причиной невроза тревоги у мужчин, но особенно у женщин, что во врачебной работе рекомендуется в подобных случаях в первую очередь исследовать эту этиологию. Тогда также бесчисленное количество раз можно убедиться на опыте, что невроз тревоги исчезает, если неверная сексуальная практика пресекается.
Насколько я знаю, факт взаимосвязи сексуального воздержания и состояний тревоги уже не оспаривается и врачами, далекими от психоанализа. Однако я могу вполне представить себе, что не преминут предпринять попытку перевернуть отношения, отстаивая точку зрения, что при этом речь идет о лицах, которые с самого начала склонны к тревожности и поэтому проявляют сдержанность также и в сексуальных вещах. Но этому категорически противоречит поведение женщин, сексуальная деятельность которых, по сути, носит пассивный характер, то есть определяется тем, как обращается с ними мужчина. Чем темпераментнее, то есть чем более склонна вступать в половые сношения женщина и чем способнее она получать удовлетворение, тем вернее она будет реагировать проявлениями тревоги на импотенцию мужчины или на coitus interruptus
[12], тогда как у анестетических или малолибидинозных женщин такое обращение с ними играет гораздо менее важную роль.
Это же значение для возникновения состояний тревоги имеет столь горячо рекомендуемое ныне врачами сексуальное воздержание, разумеется, только тогда, когда либидо, которому отказано в удовлетворительном отводе, является достаточно сильным и по большей части оказывается неизрасходованным путем сублимации. Решение о том, будет ли результатом болезнь, всегда зависит от количественных факторов. Также и там, где речь идет не о болезни, а о форме характера, легко обнаружить, что сексуальное ограничение идет рука об руку с определенной тревожностью и склонностью к сомнениям, тогда как бесстрашие и лихая отвага приносят с собой полную свободу действий в удовлетворении сексуальной потребности. Как бы ни менялись и ни усложнялись эти отношения разнообразными культурными влияниями, для среднего человека остается все-таки фактом, что тревога связана с сексуальным ограничением.
