Создателем когнитивной терапии является Аарон Бек, который попытался объединить лучшее из обоих вышеприведенных подходов. Когнитивная психотерапия сочетает в себе работу как с актуальными проблемами пациента, так и с его глубинными убеждениями и представлениями. Бек считает причиной депрессивного расстройства присущее больному мировоззрение и толкование происходящих с ним событий. Целью когнитивной терапии является перемена негативного мышления пациента на позитивное путем тщательной индивидуальной работы и обнаружения когнитивных, мыслительных ошибок в рассуждениях пациента.
В настоящее время последние два метода часто объединены в один под названием «когнитивно-бихевориальная терапия». Из названия понятно, что таким образом предпринимается попытка комбинирования обоих подходов, исправления и поведенческих и мыслительных ошибок. Наверно, не будет преувеличением сказать, что когнитивно-бихевориальная терапия является наиболее распространенным сейчас видом психотерапии. Ее популярность объясняется относительной краткостью, особенно по сравнению с психодинамической терапией, при которой лечение может продолжаться годами, и вытекающей из этого относительной дешевизной, большим количеством эмпирических (опытных) данных, подтверждающих ее эффективность.
В среднем требуется от десяти до двадцати психотерапевтических сессий для достижения некоторого результата. В моем случае понадобилось более пятидесяти. Я посещал терапевта на протяжении полутора лет, раз в неделю, каждая сессия продолжалась около часа. Во время сессий мы разбирали беспокоящие меня ситуации из сегодняшней жизни, обсуждали возможные варианты их развития и какой эффект они могут оказать на мою жизнь.
В пользу когнитивно-поведенческой терапии я могу сказать, что в первую очередь некоторый эффект достигается за счет самого факта общения с терапевтом. Если последнему удается установить надежный контакт с пациентом, создать доверительные отношения, то само высказывание накопившихся страхов, возможность поделиться ими с кем-то в безопасной обстановке, «излить душу» уже ведет к каким-то субъективным изменениям в эмоциональном статусе больного. В моем случае произошло именно так, после короткого периода притирания я достаточно быстро раскрылся перед терапевтом и сразу почувствовал некоторое облегчение. Прохождение сессий после этого было уже не в тягость, напротив, я с нетерпением их ждал. Также терапия действительно помогла мне разобраться с некоторыми гипертрофированными страхами, осознать, что их последствия могут быть не такими тяжелыми, как мне изначально представлялось.
Все дело в том, что, находясь в депрессивном состоянии, вы не углубляетесь в суть своей проблемы, она пугает и обезоруживает вас настолько, что вы продолжаете заниматься ментальным ее пережевыванием на поверхностном уровне, не делаете следующего шага, просто чувствуете, что дальше будет плохо и страшно. Роль терапевта в том и заключается, чтобы взять вас за руку и мысленно пройти этот путь, критически оценить его, сделать то, что больной самостоятельно сделать не в состоянии. Важно, чтобы при этом не происходило никакого давления со стороны терапевта, он должен только помочь вам самому осознать гипертрофированность проблемы, задавая наводящие вопросы, предлагая оценить возможные варианты развития событий.
В результате ваша проблема не исчезает, но снижается ее ценность, значимость, если очень грубо, когнитивно-поведенческая терапия не устраняет источника вашей боли, а учит вас жить с ним. Что же, это тоже может быть оправданно. Меня такая терапия не вылечила, и меньше препаратов принимать я не стал, но в некоторых ситуациях стал чувствовать себя более уверенно, меньше зацикливаться на определенных проблемах, беспокоивших меня в то время.
Что же касается психоанализа, у меня есть только краткий опыт прохождения этой процедуры, которую я прервал после нескольких сеансов, и до сих пор считаю, что поступил совершенно верно. При всей верности теоретической базы метода, к его практическим результатам я отношусь крайне скептически. Во-первых, отталкивает длительность и стоимость процесса. Во-вторых, метод является крайне субъективным, очень много зависит от личности психоаналитика, его способности верно истолковать те знаки, которые подает ваше подсознание.
В отношении терапии собственно депрессивного расстройства психоаналитическими методами у меня также есть сильные сомнения. Мне кажется, что психоанализ может быть эффективен в случаях, когда причина невротического расстройства сводится к какому-то одному подавленному корневому эпизоду. Такое встречается в патогенезе различных фобий и навязчивых состояний. Если терапевту удается докопаться до вытесненного эпизода и помочь больному его осознать и заново пережить, то наступает выздоровление или выраженное уменьшение симптоматики. Для иллюстрации можно рассмотреть пример, приводимый Фрейдом в лекциях по введению в психоанализ, я позволю себе привести этот отрывок целиком:
«Девятнадцатилетняя цветущая одаренная девушка, единственный ребенок своих родителей, которых она превосходит по образованию и интеллектуальной активности, была неугомонным и шаловливым ребенком, а в течение последних лет без видимых внешних причин превратилась в нервнобольную. Она очень раздражительна, особенно против матери, всегда недовольна, удручена, склонна к нерешительности и сомнению и, наконец, признается, что не в состоянии больше одна ходить по площадям и большим улицам. Мы не будем много заниматься ее сложным болезненным состоянием, требующим по меньшей мере двух диагнозов, агорафобии и невроза навязчивых состояний, а остановимся только на том, что у этой девушки развился также церемониал укладывания спать, от которого она заставляет страдать своих родителей. Можно сказать, что в известном смысле любой нормальный человек имеет свой церемониал укладывания спать или требует соблюдения определенных условий, невыполнение которых мешает ему заснуть; он облек переход от состояния бодрствования ко сну в определенные формы, которые он одинаковым образом повторяет каждый вечер. Но все, что требует здоровый от условий для сна, можно рационально понять, и если внешние обстоятельства вызывают необходимые изменения, то он легко подчиняется. Но патологический церемониал неуступчив, он умеет добиться своего ценой самых больших жертв, и он точно так же прикрывается рациональным обоснованием и при поверхностном рассмотрении кажется отличающимся от нормального лишь некоторой преувеличенной тщательностью. Но если присмотреться поближе, то можно заметить, что покрывало рациональности слишком коротко, что церемониал включает требования, далеко выходящие за рациональное обоснование, и другие, прямо противоречащие ему. Наша пациентка в качестве мотива своих ночных предосторожностей приводит то, что для сна ей нужен покой и она должна устранить все источники шума. С этой целью она поступает двояким образом: останавливает большие часы в своей комнате, все другие часы из комнаты удаляются, она не терпит даже присутствия в ночной тумбочке своих крохотных часов на браслете. Цветочные горшки и вазы составляются на письменном столе так, чтобы они ночью не могли упасть, разбиться и потревожить ее во сне. Она знает, что все эти меры могут иметь только кажущееся оправдание для требования покоя, тиканье маленьких часов нельзя услышать, даже если бы они оставались на тумбочке, и все мы знаем по опыту, что равномерное тиканье часов с маятником никогда не мешает сну, а скорее действует усыпляюще. Она признает также, что опасение, будто цветочные горшки и вазы, оставленные на своем месте, ночью могут сами упасть и разбиться, лишено всякой вероятности. Для других требований церемониала она уже не ссылается на необходимость покоя. Действительно, требование, чтобы дверь между ее комнатой и спальней родителей оставалась полуоткрытой, исполнения которого она добивается тем, что вставляет в приоткрытую дверь различные предметы, кажется, напротив, может стать источником нарушающих тишину шумов. Но самые важные требования относятся к самой кровати. Подушка у изголовья кровати не должна касаться деревянной спинки кровати. Маленькая подушечка для головы может лежать на большой подушке не иначе как образуя ромб; голову тогда она кладет точно по длинной диагонали ромба. Перина (“Duchent”, как говорим мы в Австрии), перед тем как ей укрыться, должна быть взбита так, чтобы ее край у ног стал совсем толстым, но затем она не упустит возможности снова разгладить это скопление перьев.
