– Лучше всего перевести ее в больницу, где есть нейрореанимация и компьютерный томограф. Тогда можно будет хотя бы с уверенностью говорить о диагнозе, – ответила доктор-невролог. – Только хочу вас предупредить: чтобы согласовать перевод, про подозрения на рак и метастазы надо забыть. Если в отделе госпитализации услышат эти слова, то в переводе откажут. Надо говорить и писать в истории, что мы лечим острый панкреатит и подозреваем инсульт головного мозга.
– Все ясно! – сказал шеф. – Алексей, готовь переводной эпикриз. Я буду сам договариваться о переводе.
Уже через два часа неврологическая бригада «Скорой помощи» увезла С. в другую больницу, где при КТ подтвердились наши худшие опасения. Я сидел в кабинете у шефа и слушал его разговор с нейрореаниматологом больницы, куда перевели нашу пациентку. Повесив трубку, шеф сказал:
– Это метастазы в мозг. И в животе тоже метастазы. Ей уже ничем не поможешь, к сожалению.
Я не знал, что сказать. Хотя формально все наши действия были правильными, меня не покидало чувство глубокого разочарования. В голове у меня крутился один-единственный вопрос:
* * *
– А что нужно делать, чтобы не допускать таких ситуаций? – спросил я.
Шеф внимательно посмотрел на меня и сказал:
– Объяснять пациентам, что желчному пузырю с камнями – не место в организме!
6
Сомнительный диагноз
Те сомнения, которые не разрешает теория, разрешит тебе практика.
Людвиг Фейербах
Эта глава – о том, что в медицине бывают необъяснимые вещи и даже на операционном столе не все всегда бывает понятно.
В студенческие времена, когда мы только начинали постигать основы медицинской науки, нам частенько недоставало знаний и опыта для решения тех непростых задач, которые ставили перед нами наши преподаватели. Но сдаваться было не в наших правилах! Если так и не удавалось найти правильный ответ, то на помощь приходило чувство юмора. Когда сложности диагностического поиска ставили нас в тупик, то я часто отшучивался за всю группу. «А какая еще диагностика? Я же будущий хирург! Надо разрезать и посмотреть – и все будет ясно!». Однако со временем ясно стало, что даже с больным, находящимся на операционном столе, все может быть не так ясно, как хотелось бы.
Этот случай произошел в конце первого года ординатуры Г. Он был моим ординатором с первого дня своего обучения, и за время, проведенное вместе, мы сработались и крепко сдружились. Он помогал мне практически на всех моих операциях, а я старался научить его всему тому, что умел сам. Была середина лета, и работы было не так много. Мы сидели в ординаторской, пили обжигающий черный кофе, заедая его горячими бутербродами, и обсуждали планы на отпуск, но нашу идиллию прервал заглянувший в ординаторскую шеф.
– Бездельничаете?
– У нас вся работа сделана.
– Я об этом и говорю. Доедайте и идите в приемное отделение.
– А что там?
– Там «Скорая» девицу привезла молодую, с болями в животе.
– Аппендицит?
– Вот сходите, посмотрите на нее, оформите историю, а потом мне расскажете, что думаете по поводу диагноза. Я пока сказал ее на УЗИ отправить, так что допивайте свой кофе спокойно.
Наскоро закончив с едой, мы спустились в приемное отделение. Наша пациентка уже сидела в коридоре. Отправив Г. за результатами УЗИ, я пригласил девушку в смотровую. Г. вернулся еще прежде, чем я успел начать осмотр.
– На УЗИ ничего нет, – сказал он, протягивая мне историю болезни.
Пока я изучал результаты УЗИ, Г. начал собирать анамнез.
– Что вас беспокоит?
– Живот болит. Вот здесь, – сказала пациентка и показала рукой на эпигастральную область.
– Как давно появились боли?
– Утром сегодня. Прямо так резко заболело, как будто ножом ударили. А потом вроде полегче стало, но все равно болит.
– Хм… – Г. начал пальпировать живот. – А тошнота, рвота была?
– Нет. Только боли. Ой, – вскрикнула пациентка, – вот здесь больно.
Я, оторвавшись от истории болезни, наблюдал за действиями своего ученика. Он тщательно пропальпировал весь живот, проверил наличие симптомов раздражения брюшины и посмотрел на меня вопросительным взглядом.
– Ну что, – спросил я, – что думаешь?
– Мне кажется, ничего серьезного. Живот, в общем, спокойный.
– Угу. Дай-ка я сам посмотрю.
Г. забрал у меня историю болезни и уступил мне место. Живот у пациентки вроде был мягкий, не напряженный, но достаточно выраженная болезненность в эпигастрии меня все-таки смущала. В смотровую зашел шеф.
– О! Вы уже здесь?! Молодцы! Что там на УЗИ?
– На УЗИ ничего особенного, – сказал Г., протягивая шефу историю болезни.
– Хорошо. А сами что думаете?
– Мне кажется, ничего там нашего нет, – уверенно сказал Г.
Взгляд шефа обратился в мою сторону.
– Мне живот все-таки не нравится. Как говорит профессор – «неуютный».
– Мне вот тоже не очень нравится, хотя по УЗИ действительно ничего особенного. А кровь готова?
– А ее разве брали?
– Ну, вообще, я просил перед УЗИ взять анализы. Г., узнай, пожалуйста.
Пока Г. звонил в лабораторию, мы с шефом вышли в коридор.
– Вы думаете, там что-то хирургическое?
– Сложно сказать. Живот вроде бы мягкий, и по УЗИ ничего, но уж больно сильно она реагирует на осмотр.
– Может у нее низкий порог болевой чувствительности?
– Может, конечно, и так. Ну что там с анализами, Г.?
– Лейкоциты крови почти девятнадцать тысяч.
– Ого! – сказал шеф. – Тогда надо ей лапароскопию делать. Я так думаю. Готовьте.
– А что мы искать-то будем? Может, лучше ее понаблюдать?
– Искать будем хирургическую болезнь. Ну, например, прикрытую прободную язву. А насчет наблюдения – нечего наблюдать пациентов с болями в животе с таким лейкоцитозом. Это потом себе дороже выходит. Готовьте к лапароскопии и подавайте, а я предупрежу анестезиологов.
В то время диагностические лапароскопии в нашей больнице еще делали врачи-эндоскописты. Нам оставалось только наблюдать за процедурой и ждать результат. Пока бригада собиралась, мы с Г. решили выпить еще по чашке кофе, на случай если все-таки понадобится оперировать больную. Обычно в таких случаях в запасе у хирургов оставалось еще 20–30 минут, которые требовались анестезиологам и эндоскопистам для подготовки; но в тот день почему-то все произошло значительно быстрее, так, что уже через 10 минут, когда мы с Г. еще сидели, развалившись на диване в ординаторской, у меня зазвонил мобильный телефон.
