Было ясное весеннее утро. Наконец после чрезмерно затянувшейся зимы в свои права вступала весна. Даже через закрытые окна машины слышалось пение птиц, а залежавшийся снег таял под лучами теплого апрельского солнца. Я припарковал свою машину на территории больницы и шел к входу в хирургический корпус, наслаждаясь едва заметным теплым весенним ветерком. Навстречу мне шел в администрацию сдавать дежурство ответственный хирург.
– Доброе утро!
– Привет.
– Как дежурство?
– Не спрашивай. Сам все узнаешь.
– Что такое? Завал? Много операций?
– Да лучше б завал. В два часа ночи дед выпрыгнул с четвертого этажа.
– Ничего себе. После наркоза, что ли, с ума сошел? (У пожилых людей нередко длительные наркозы осложняются развитием различных психических нарушений, от преходящей дезориентации до полноценных делириев).
– Нет. Нормальный абсолютно. Не оперированный. Кто-то ему сказал, что у него рак нашли, вот он и прыгнул.
Дежурный заторопился на сдачу дежурства и ушел. Войдя в ординаторскую, я понял, что все уже в курсе произошедшего. Этот случай вновь обострил наши споры об одном из непростых вопросов медицинской этики и деонтологии – надо ли информировать пациентов о наличии у них злокачественных заболеваний или же следует до последнего скрывать эту информацию, общаясь на эту отнюдь непростую тему только с родственниками. На этот вопрос у меня и сейчас нет однозначного ответа.
ЗАКОН О СОХРАНЕНИИ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ТРАКТУЕТ СИТУАЦИЮ ОДНОЗНАЧНО – ЧЕЛОВЕК, С ТОГО МОМЕНТА КАК ЕМУ ИСПОЛНИТСЯ ПЯТНАДЦАТЬ ЛЕТ (ИМЕННО ПЯТНАДЦАТЬ, А НЕ ВОСЕМНАДЦАТЬ), САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИНИМАЕТ РЕШЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЕГО ЗДОРОВЬЯ, ВПЛОТЬ ДО ОТКАЗА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО ЛИЦА, В ОФИЦИАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ ПРИЗНАННЫЕ НЕДЕЕСПОСОБНЫМИ).
Соответственно и всю информацию о состоянии здоровья, наличии тех или иных заболеваний, возможностях их лечения и прочее врач обязан, прежде всего, сообщать пациенту, а уже после этого, при наличии письменного разрешения пациента, доносить эти сведения до его родственников. И хотя бланк разрешения на информирование о заболевании большинством врачей воспринимается как еще одна бумажка, на заполнение которой нужно потратить время, как правило, все происходит именно так, как положено, пока дело не касается онкологических заболеваний.
Как только возникшее подозрение на злокачественный процесс подтверждается и становится диагнозом, под тем или иным предлогом вызываются родственники пациента, которым и разъясняется истинное положение дел. Пациенту же начинают рассказывать о сложностях диагностики и необходимости проведения дополнительных обследований. И даже когда дело доходит до хирургического вмешательства, многие пациенты не знают о природе своего заболевания. Кому-то может показаться невероятным, но даже в специализированных онкологических учреждениях встречаются пациенты, уверенные, что находятся на лечении не по поводу рака, а по поводу каких-либо других заболеваний.
Правильно ли это? Вправе ли мы, врачи поставившие диагноз, перекладывать ответственность за принятие решений, с ни о чем не подозревающего пациента на плечи его родственников? Или же мы должны следовать букве закона и решать все возникающие вопросы с самим пациентом? Случай, описанный в самом начале этой главы, показывает, что ответ на этот вопрос далеко не так прост, как кажется. Случаи суицидальных попыток среди людей, страдающих онкологическими заболеваниями, далеко не единичны, и ни один врач не захочет стать причиной самоубийства своего пациента. Кроме того, зачастую, узнав о своем диагнозе, такие больные впадают в депрессию и бездействуют, упуская драгоценное время. Лишь немногим достает мужества самостоятельно, без помощи близких бороться с недугом. Ситуация вдвойне усугубляется созданным в нашей стране мифом о неизлечимости рака. Причем сила этих надуманных убеждений такова, что даже медицинские работники (в том числе и врачи!), находя у себя признаки онкологических заболеваний, начинают себя вести неадекватно создавшейся ситуации – начиная с полного игнорирования происходящего и заканчивая теми же суицидальными попытками. В большинстве стран с развитой системой здравоохранения врачи безукоризненно исполняют законы о сохранении врачебной тайны, сообщая пациенту исчерпывающую информацию о состоянии его здоровья, независимо от характера выявленных заболеваний. Однако стоит уточнить, что в случае необходимости с пациентом немедленно начинает работу штатный психолог лечебного учреждения, своевременно предотвращая возможные проблемы. У нас же подобная служба практически не развита. И, основываясь на своем собственном опыте, я могу сказать, что в подавляющем большинстве случаев наши пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, долгое время находятся в неведении относительно своих диагнозов. Исключение, пожалуй, составляют пациенты частных медицинских центров. Связано это в первую очередь с тем, что люди, обращающиеся за помощью в частные клиники, как правило, сами требуют соблюдения строгой конфиденциальности и информацию о своем здоровье предпочитают в первую очередь узнавать сами, а администрация строго контролирует это.
Одно время я был сторонником необходимости полного и безоговорочного информирования пациентов о выявленных у них болезнях. Но с опытом приходит понимание, что далеко не все больные готовы воспринимать суровую правду жизни. Не все готовы брать на себя ответственность за свою жизнь. Не все готовы к длительной борьбе за свое здоровье. А многие и вовсе хотели бы оставаться в неведении относительно происходящего и переложить бремя принятия непростых решений на своих близких.
Вот еще один пример из моей практики. Мне позвонил коллега-терапевт и попросил проконсультировать своего знакомого, который уже не первый месяц отмечал периодическое выделение крови из прямой кишки. В отсутствии других симптомов наши пациенты, как правило, ставят себе диагноз «геморрой» и занимаются самолечением, используя широко разрекламированные средствами массовой информации препараты. А поскольку кровотечения носят нерегулярный характер, то у больных создается иллюзия эффективности применяемых медикаментов, тогда как болезнь продолжает развиваться, а между тем время безвозвратно уходит. Подобная ситуация была и сейчас. Пациент М. уже более полугода занимался самостоятельным лечением «геморроя». При осмотре я сразу заподозрил опухоль прямой кишки. Пациент был госпитализирован. После недели интенсивных обследований диагноз был подтвержден. М. производил впечатление зрелого, психологически устойчивого мужчины. Он занимался каким-то бизнесом и не хотел афишировать информацию о своем здоровье. Жену его я тогда еще не знал и, взвесив все за и против, решился рассказать ему все, как есть, хотя в нашей больнице это было не принято. И хотя, на первый взгляд, М. воспринял сообщенный ему диагноз достаточно спокойно, с момента нашего разговора он стал меняться. За то время, что мы обследовали его и готовили к операции, он стал безынициативным, апатичным и, в конце концов, переложил всю ответственность за принимаемые решения на плечи своей супруги. В какой-то момент он даже хотел отказаться от предлагаемой операции и «спокойно умереть дома». Во время операции оказалось, что опухолевый процесс на самом деле был значительно более распространенным, чем представлялось по данным предоперационных обследований. И уже потом, после повторных бесед с М., мы выяснили, что болел он значительно дольше, чем полгода. И будучи человеком думающим и образованным, почитав соответствующую литературу, он в глубине души уже давно не исключал у себя диагноз «рак», но к врачам обращаться не решался. В результате М. перенес сложнейшую многочасовую операцию, а после нее многократные курсы химиотерапии. И мне думается, что если бы не жена пациента, буквально заставлявшая его продолжать лечение, то М. бы не хватило мужества и решимости на все то, что ему пришлось пережить. Были, конечно, и иные случаи, когда пациенты, узнав о своих диагнозах, не раскисали, а наоборот мобилизовывали все свои силы для борьбы с недугом, но таких больных было значительно меньше.
