Рассмотрим такой показательный случай: у мужчины средних лет после повреждения левого коленного сустава развился посттравматический артроз, который проявлялся болевым синдромом при нагрузке (за медицинской помощью не обращался). При ходьбе щадил левую ногу и старался ее не нагружать. Через некоторое время (2 месяца) можно было увидеть, что эта нога стала тоньше, контуры мышц – нечеткими, а сила мышц значительно уменьшилась.
То же самое происходит с мышцами спины в результате длительного подавления их активности. В остром периоде нестабильность очень трудно выявить, так как клиническая картина заболевания больше похожа на проявления остеохондроза и спондилоартроза позвоночника и сопровождается выраженной ответной реакцией мышц на болевые ощущения. Прощупать нестабильный сегмент в едином напряженном мышечном блоке сегментов зачастую не представляется возможным. Уточнить диагноз нестабильности можно только рентгенологически во время максимального сгибания и разгибания позвоночника в подостром периоде или в периоде ремиссии, когда устранен выраженный болевой синдром и снят мышечный спазм. В результате длительно существующей нестабильности на краях тел позвонков появляются костные разрастания: шипы, остеофиты (рис. 20).
Так природа пытается увеличить опорную площадь тела позвонка и стабилизировать сегмент. Иногда эти костные разрастания направлены в позвоночный канал, в этом случае возникает опасность сужения позвоночного канала и сдавления спинного мозга и его элементов этими образованиями.
Такие же изменения с образованием остеофитов, деформацией суставных поверхностей происходят и в суставах заднего опорного комплекса с увеличением суставов в объеме и возможностью сдавления корешков спинного мозга. При вовлечении в процесс суставов заднего опорного комплекса клиническая картина нестабильности достаточно многообразна и связана с изменениями в чувствительной капсуле дугоотростчатых суставов, особенно в острой фазе. Она сопровождается значительным болевым синдромом, защитной реакцией мышц и постепенным процессом выздоровления.
Рис. 20. Деформирующий спондилез: 1 – Краевые костные разрастания – остеофиты
При значительной нестабильности и реакции дугоотростчатых суставов в виде отека и деформации возможно развитие выраженной корешковой симптоматики (значительные отраженные боли, сопровождающиеся парестезиями и даже парезами заинтересованных сегментов). Лечение на данном этапе заболевания в основном оперативное.
Зачастую, особенно если вы занимаетесь спортом (посещаете тренажерный зал, бассейн, занимаетесь фитнесом, аэробикой), появившаяся нестабильность может месяцы и годы не давать о себе знать, особенно если хорошо развиты мышцы не только спины, но и брюшного пресса, которые весьма мощно компенсируют недостаточность капсульно-связочного аппарата ПДС. Это позволяет фиброзному кольцу диска, капсулам дугоотростчатых суставов, а также связкам восстановить свою функциональную значимость.
Нестабильным может стать любой сегмент, но чаще это происходит в сегментах, соседствующих с сегментом, в котором отсутствуют или значительно ограничены активные движения. Тогда рядом лежащим сегментам приходится брать на себя его функцию, и при наличии в них вышеуказанных факторов (дегенерация межпозвоночного диска и дугоотростчатых суставов, несостоятельность капсульно-связочного аппарата и слабость глубоких мышц спины) складываются все предпосылки для развития нестабильности. Вовлечение в процесс костных структур позвоночника с их деформацией может привести к значительному смещению позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости.
Профилактика нестабильности ПДС
Исходя из принципов профилактических мероприятий, для предотвращения нестабильности ПДС необходимо устранить причину – дегенеративное перерождение диска и суставов заднего опорного комплекса позвоночника, укрепить связочно-мышечный аппарат. То есть рекомендации по профилактике нестабильности приблизительно те же, что и по профилактике остеохондроза: избегать травмоопасных ситуаций, заниматься утренней и производственной укрепляющей гимнастикой и, конечно же, правильно питаться.
Лечебная тактика. Лечебная тактика при нестабильности ПДС определяется клиническими проявлениями, остротой и стадией развития процесса: при незначительной нестабильности, после купирования острых явлений процесса (после консультации врача), необходимо заняться укреплением мышц спины и брюшного пресса (см. главу «Остеохондроз», раздел «Физиотерапия, массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура»). При частых обострениях пациенты нуждаются в динамическом наблюдении специалиста, фиксации позвоночника полужесткими корсетами (воротниками), а иногда и в оперативных вмешательствах, т. е. в мероприятиях, направленных на дополнительную стабилизацию сегмента.
Фиксация отдела позвоночника полужестким корсетом продолжается в среднем около полугода (6–8 месяцев). Корсетотерапия, кроме того что ограничивает движения в фиксируемом отделе, снижает осевую нагрузку на позвоночник, беря на себя функцию мышечного корсета, как бы подменяет его, дает возможность уставшим, спазмированным мышцам расслабиться и отдохнуть. Но если в течение этого длительного периода времени больной не будет заниматься лечебной физкультурой, направленной на поддержание и укрепление околопозвоночных мышц и мышц брюшного пресса, то ослабленные, гипотрофированные мышцы после снятия полужесткого корсета будут просто не в состоянии выдержать ту нагрузку, которая на них обрушится. Длительная фиксация, кроме того, пагубно влияет и на связочный аппарат, который расслабляется, не испытывая значительных нагрузок. Таким образом, ношение полужесткого корсета, имея целью ограничить движения в нестабильном сегменте и позволить связочно-мышечному аппарату позвоночника восстановить свою функциональную значимость, оказывает ему медвежью услугу. Учитывая вышесказанное, основной целью и первоочередной задачей самолечения является облегчение состояния больного за счет лечебной физкультуры, включающей в себя курс изометрической гимнастики, направленной на укрепление мышечного корсета (см. раздел «Спондилоартроз», а также раздел «Полезные рекомендации» ниже). Четкое понимание целей, преследуемых на каждом этапе лечения, процессов, происходящих в организме, а также осознание риска возможных осложнений делает пациента партнером врача и возлагает на него ответственность за процесс лечения.
Оперативное лечение нестабильности ПДС получило в мировой практике широкое распространение и подразумевает стабилизацию структур позвоночного сегмента с помощью металлических (титановых) конструкций и костной аутопластики или керамопластики.
Винты данных конструкций проходят через ножки (педикулюс) дуги в тело позвонка, отсюда – чрезножковая (транспедикулярная) фиксация. В межтеловой промежуток после удаления диска вводится костный или керамический имплантат, который со временем срастается с телами смежных позвонков, образуя костный блок. Имплантаты для межтеловой стабилизации позвоночного столба должны отвечать целому ряду требований, а именно: обладать адекватной восприимчивостью к нагрузкам, сохранять стабильное положение на протяжении длительного времени, иметь биологическую инертность, а также позволять выполнять полноценное исследование, в том числе МРТ, в послеоперационном периоде. Костный аутотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости пациента во время операции. Керамические имплантаты изготовлены из монолитной или пористой биологически инертной керамики. Имплантаты из монолитной керамики изготавливают различных, заранее определенных типоразмеров, а из пористой керамики – в виде блоков. Свойства пористой керамики позволяют придать ей необходимую форму и адаптировать к конкретному случаю. Поверхность пористой керамики такова, что позволяет добиться неплохого сцепления с костью и обеспечить стабильное положение имплантата.
