Приобретенные стенозы чаще развиваются на фоне дегенеративно-дистрофических процессов, таких как деформирующий спондилез и спондилоартроз, сдавление позвоночного канала мягкими тканями (рубцовыми тканями, гипертрофированными желтой или задней продольной связками), дегенеративный спондилолистез, грыжа межпозвоночного диска.
Часто встречается комбинация заболеваний, вызывающих врожденный и приобретенный стеноз, например дегенеративного стеноза и грыжевых выпячиваний дисков. К этой же группе относятся посттравматические, послеоперационные стенозы, стенозы на фоне обменных заболеваний, болезни Бехтерева, туберкулезного и других спондилитов.
Для приобретенных стенозов дегенеративного происхождения, чаще всего развивающихся при артрозах дугоотростчатых суставов, более характерно сужение каналов нервных корешков на различных участках.
Стенозы принято классифицировать по причинам, их вызывающим:
– врожденные;
– приобретенные, в т. ч.:
• связанные с грыжей межпозвоночного диска;
• связанные с другой патологией – гиперплазией капсулы дугоотростчатых суставов, окостенением желтой связки, задней продольной связки;
• другие.
А также по локализации:
– центральный стеноз;
– стеноз каналов корешков.
Клинические проявления стеноза позвоночного канала напрямую зависят также от уровня (шейный, грудной или поясничный), степени сужения и скорости развития. Так, при заболеваниях, сопровождающихся медленным развитием компрессии позвоночного канала и спинного мозга, у подавляющего числа пациентов развиваются неврологические нарушения – параличи и парезы.
При остро развившейся компрессии (травмы позвоночника, грыжа диска) резервные возможности спинного мозга значительно более ограничены, а неврологические нарушения развиваются при значительно меньших значениях стенозов.
Уровень сдавления определяет объем проводниковых неврологических нарушений, которые развиваются ниже уровня сдавления. Степень стеноза определяет глубину неврологических расстройств: от различного рода парестезий, преходящего чувства онемения и слабости до парезов и плегий (полное отсутствие активных движений). Например, дегенеративный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне начинается с преходящего ощущения слабости в ногах при длительной ходьбе, но после короткого отдыха в течение 15–30 минут в положении лежа или сидя слабость в ногах проходит, силы возвращаются (так называемый синдром радикуло– или каудогенной перемежающейся хромоты). Это объясняется тем, что во время ходьбы на уровне поясничного лордоза происходит сдавление кровеносных сосудов в межпозвоночных отверстиях, приводящее к ишемии (местному малокровию) нервных корешков, т. е. происходит нарушение питания.
Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвоночного отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов.
Через некоторое время нервная ткань снова способна проводить нервные импульсы. Постепенно расстояние, которое может пройти человек, становится все меньше, компенсаторные возможности организма истощаются, углубляется неврологический дефицит.
Наибольшее клиническое значение имеют стенозы позвоночного канала, развивающиеся при грыжах межпозвоночных дисков, а также их комбинации с врожденным стенозированием позвоночного канала или дегенеративными изменениями в капсульно-связочном аппарате позвоночника, сопровождающиеся либо гипертрофией капсулы и деформацией дугоотростчатых суставов, либо гипертрофией и/или окостенением желтой связки, задней продольной связки, либо нестабильностью в сегменте.
Грыжа межпозвоночного диска
Под грыжей межпозвоночного диска принято понимать выпячивание элементов диска в просвет позвоночного канала, приводящее к компрессии (сдавлению) спинного мозга и/или спинальных элементов.
Необходимо обратить внимание на локализацию грыжевого выпячивания: в просвет канала (не путать с грыжей Шморля, при которой грыжевое выпячивание происходит в тело смежного позвонка, не имеет никаких клинических проявлений и обнаруживается чаще как рентгенологическая находка).
В настоящее время получила признание следующая классификация грыж межпозвоночных дисков.
Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала пульпозного ядра и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвоночного диска без нарушения целостности последнего.
Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца и дегенерированного пульпозного ядра.
Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра, сохраняющих связь с диском.
Секвестрация, или секвестрированная грыжа диска, – смещение выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра по позвоночному каналу.
На бытовом уровне целесообразно разделение на протрузии и истинные грыжи, причем последние сдавливают спинной мозг и/или спинальные элементы и нуждаются в оперативной декомпрессии. Различают задние, заднебоковые, боковые и фораминальные грыжи в зависимости от направления выпячивания.
При оценке величины и значимости грыжи диска учитываются не только размер выпячивания в метрических единицах (мм), но и индекс позвоночного канала: соотношение размера выпячивания к размеру канала, в котором находятся компримируемые невральные элементы; заинтересованность твердой мозговой оболочки (например, эпидурит, рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале); арахноидит; ликворный блок; варикозно расширенные вены и др. Кроме того, большое значение имеют анамнез заболевания (давность, причины), тяжесть и длительность клинической симптоматики. Грыжевое выпячивание, в зависимости от величины и направления, приводит к сдавлению спинного мозга, нервных корешков или сдавливает сосуды, их питающие, что влечет нарушение питания и отмирание заинтересованных невральных структур.
Совокупность многих факторов, собранных воедино, позволяет поставить пациенту диагноз «грыжа диска» и определиться с тактикой и стратегией показанного ему лечения, а также спрогнозировать возможные исходы при применении той или иной методики консервативного либо оперативного лечения.
Непосредственной причиной грыжи межпозвоночного диска чаще всего является какая-либо травма, поднятие тяжести, гораздо реже – резкое некоординированное движение. Но не каждое поднятие тяжести или травма влекут за собой грыжу диска, из-за любого неловкого движения диск не смещается. В здоровом состоянии диски на удивление крепки и эластичны (легче разрушить кость, чем диск).
Грыжа диска не возникает внезапно, это закономерный результат дегенеративно-дистрофических изменений в диске. Травмы, разрушающие понемногу фиброзное кольцо, приводят к тому, что в нем появляются микротрещины, которые организм латает рубцовой тканью, не столь эластичной и прочной, как ткань фиброзного кольца, и в определенный момент поврежденный участок не выдерживает повышения внутридискового давления. Чаще всего грыжи возникают в дисках L4—L5 и L5—S1, гораздо реже – в шейном и грудном отделах. Связано это, во-первых, с тем, что на данные сегменты приходится самая значительная осевая нагрузка, это влечет за собой более высокое внутридисковое давление и (по теории надежности) увеличивает риск повреждения фиброзного кольца. Во-вторых, анатомически в поясничном отделе передняя продольная связка (препятствующая значительным сдвиговым нагрузкам и укрепляющая фиброзное кольцо) развита сильнее, чем задняя, которая на этом уровне истончается и постепенно сходит на нет на уровне S1.
