В первый год нашей жизни в Америке (1979) у нас не было никакой страховки. Тем не менее мы возили в местную клинику в мичиганском городе Энн Арбор и девяностолетнюю бабушку Марины, и нашу шестилетнюю дочь, платили двадцать долларов за визит – и всё. Какие тайные силы сумели разрушить за тридцать лет этот простой и посильный для пациентов вид медицинского обслуживания?
Если вообразить себя, скажем, советником какого-то будущего президента, который призвал бы тебя и предложил составить план медицинской реформы в стране, что можно было бы включить в такой план?
Мне кажется, что ключевым моментом такого плана должно быть введение двух параллельно существующих форм: частной и государственной. В частном секторе способ оплаты останется без изменений – врач получает за проведённый медосмотр, консультацию, анализ, операцию. В государственном врач будет работать за твёрдый оклад, но будет защищен от исков за «неправильное» лечение и избавлен от необходимости покупать страховку против этих исков.
Так организована медицина в большинстве индустриальных стран. И так же – в виде двух параллельных структур – организована система образования в самой Америке. Частные и государственные школы, частные и государственные колледжи работают рядом и, оказывается, могут прекрасно сосуществовать. Да, считается, что частные школы дают лучшее образование, что учиться там – престижнее. Неизбежно возникает зависть, соперничество, озлобление против богатых, которые посылают своих отпрысков во всякие Гарварды и Стэнфорды. И тем не менее, в стране практически всем открыт доступ к образованию.
Также и крупным фирмам должно быть позволено вместо покупки медицинской страховки для сотрудников открывать для них клиники и больницы. Да, это будет напоминать ведомственные больницы в Советской России. Но, насколько мне известно, заводские клиники, подчинявшиеся дирекции завода или фабрики, работали не так уж плохо. Ибо недовольный лечением больной знал, куда ему пойти с жалобой на нерадивых медиков – через заводской двор, в контору управляющего.
Сознаюсь, что эти прожекты окрашены самым корыстным чувством: мечтой иметь возможность на старости лет лечиться у врача, которому не будет никакой выгоды в моей болезни.
16
Фармацевт
Опустите, пожалуйста, синие шторы.
Медсестра, всяких снадобий мне не готовь.
Булат Окуджава
Религиозное чувство человека устремлено в бесконечность. В служении Богу не может быть момента, когда верующий скажет: «Я послужил Ему – и довольно». Древний египтянин не мог удовлетвориться покупкой только одного священного каменного скарабея, он покупал ещё и «свитки мёртвых». Знаменитый еретик Ян Гус в молодости горевал, что у него хватило денег только на одну индульгенцию. Иван Грозный в перерывах между своими зверствами щедро рассылал награбленные им богатства своих жертв в монастыри на заупокойные молитвы и во искупление собственных грехов.
С того момента как медицина сделалась частью новой религии, борьба за здоровье тоже взяла прицел на бесконечное. Если человек ни на что не жалуется, мы займёмся борьбой с теми болезнями, которые ждут его впереди. А это – бескрайнее поле. У нас на счету неоспоримые и славные победы над оспой, чумой, холерой, малярией, туберкулёзом и прочими бичами человечества. Победив мир бактерий, мы вступаем в эпоху борьбы с вирусами.
Нельзя щадить усилий в войне против такого опасного и загадочного врага. И уж тем более – денег.
В войне с болезнями врач выступает в роли воина, а фармацевт – в роли поставщика оружия и боеприпасов. Трудно представить себе, чтобы во время настоящей войны полководец объявил, что у него достаточно пушек, танков, снарядов, самолётов. «Ещё! Больше! Новее! Дальнобойнее!» – будет призывать он.
Объём производства лекарств, вакцин, препаратов, мазей достиг в Америке неслыханных размеров. Расходы на разработку новых «боеприпасов» измеряются сотнями миллиардов долларов и стоимость их растёт не по дням, а по часам. По данным 2009 года, «лечение рака новыми препаратами будет стоить больному очень дорого: лечение некоторых форм лейкемии лекарством "гливек" (Gleevec) обойдётся в 2200 долларов в месяц до конца жизни; лекарство "херсептин" (Herceptin), применяемое при раке груди, – 3200 в месяц; "авастин" (Avastin) обойдётся в 55 тысяч за год; одна таблетка от тошноты, вызываемой химиотерапией, – 100 долларов»
[242].
Но ведь в условиях рыночной экономики цена на любой товар должна складываться в результате конкурентной борьбы. Потребитель должен решить, какой товар лучше удовлетворяет его нужды и какой ему по карману. Тут-то и происходит сбой гладкого вращения колёс рыночного механизма.
Когда я стою перед полкой с разными обезболивающими, откуда я могу знать, какое из них сработает лучше? Вроде бы в прошлый раз от головной боли хорошо помог тайленол, а от зубной – адвил. Но, может быть, попробовать на этот раз дешёвый ибупрофен? И от страха перед грядущими приступами я, скорее всего, куплю все три.
Здесь меня поджидает первый фармакологический трюк. На каждой упаковке стоит дата годности. Откуда она берётся? Почему таблетка или порошок, чей химический состав остаётся неизменным год за годом, может утратить свои лечебные свойства? Один командир военной базы послал соответствующий запрос в фармакологическую фирму. Ему надоело тратить деньги, без конца обновляя запас лекарств в госпитале. На базу пришёл вежливый ответ: «Нет, мы не утверждаем, что лекарства утратят свои свойства. Мы только указываем, что наша фирма гарантирует качество до такого-то срока. А дальше – на ваше усмотрение».
На своё усмотрение? Допустим, пока речь идёт о моих хворобах, я рискну принимать просроченный тайленол, провалявшийся у меня в аптечке пять лет. Ну, а если речь идёт о моих близких? О детях? Конечно, помчусь в аптеку покупать новый.
В среднем любое лекарство в США будет стоить примерно на 60 % больше, чем в Англии и Канаде. В северных районах страны возникла печальная практика: группы пенсионеров объединяются, чтобы нанять автобус и съездить в Канаду за лекарствами. Американские фармакологи объясняют перекос цен тем, что им приходится тратить много средств на исследования и испытания новых лекарств. «В действительности же расходы на исследования гораздо меньше того, что фирмы тратят на рекламирование. В 2005 году пять главных компаний продали товаров на 222 миллиарда долларов. Из этой суммы на исследования ушло 32 миллиарда, а на рекламу -71. Несмотря на это, федеральное правительство представляет фармакологии щедрые налоговые льготы на исследования – больше, чем какое-нибудь другое правительство в мире»
[243].
Очень часто то, что объявляется «новым», на самом деле представляет собой слегка модифицированное старое лекарство. Но при этом старые исчезают с полок, а новые стоят в два-три раза дороже
[244]. Даже мой «колхичин», спасавший подагриков ещё в Древнем Египте, ухитрился подорожать в четыре раза за последние годы.
