Если вспомнить три основных вектора формирования кортикализации психических функций в онтогенезе (см. главу 1) («снизу вверх», «справа налево», «от задних отделов мозга – к передним отделам»), то можно предположить, что нарушение межполушарного взаимодействия при патологии комиссуральной системы (в первую очередь МТ) будет сопровождаться симптомами, демонстрирующими диссоциации по всем основным векторным направлениям. Иными словами, в синдроме окажутся симптомы, свидетельствующие о дисфункции как корковых, так и подкорковых отделов головного мозга. При этом «корковые» симптомы будут как «правополушарными», так и «левополушарными». Наконец, «правополушарные» симптомы могут быть вызваны дисфункцией задних отделов полушария, а «левополушарные» – передних отделов гемисферы мозга или наоборот.
Вместо заключения. Особенности синдрома нарушения межполушарного взаимодействия при патологии мозолистого тела
В предыдущих главах данной работы мы постарались показать важную роль МТ в обеспечении взаимодействия левого и правого полушарий головного мозга. Несмотря на то что координирующая роль самой большой комиссуры была известна давно, изучению нейропсихологических симптомов и синдромов (а значит, и факторов) патологии МТ до сих пор уделяется недостаточно внимания.
Долгое время единственным надежным симптомом поражения МТ считалось нарушение реципрокных движений. При рассечении МТ были выявлены не только нарушения двигательных координационных актов, но и нарушения психических функций, получивших название «синдрома расщепленного мозга» (split-brain). Этот синдром остается единственным известным синдромом нарушения межполушарного взаимодействия. В клинической нейропсихологии описаны два основных варианта этого синдрома, существенным признаком которых является их односторонний характер (Корсакова, Московичюте, 2003). Первый синдром обозначается как синдром аномии. Такие больные не могут назвать предмет, информация о котором поступает в правое полушарие, при полном отсутствии таких затруднений при поступлении информации в левое полушарие. Второй синдром – синдром дископии-дисграфии проявляется в том, что больной не может писать левой рукой, а рисовать правой рукой.
Таким образом, перерезка МТ приводит к возникновению специфических расстройств, отличительной особенностью которых считается их латерализованный характер, заключающийся в проявлении функциональной специализации полушарий мозга, которая выражается утратой способности выполнения функций, специфичных для другого полушария (Симерницкая, 1989).
В современных зарубежных и отечественных исследованиях изучение нарушений межполушарного взаимодействия проводится не только на модели расщепленного мозга, но и на моделях различных патологий комиссур мозга, в первую очередь МТ. Эти исследования сразу столкнулись с проблемой сравнения выявленных ими нарушений психических функций с синдромом «расщепленного» мозга. Как правило, такие исследования проводятся в формате case-study и их результаты весьма противоречивы, что приводит к многочисленным дискуссиям о функциональной роли МТ и о специфике синдромов при его патологии. Это может быть связано, во-первых, с различными индивидуальными проявлениями компенсаторных механизмов, которые детерминируют выявляемые нарушения, во-вторых, с достаточным разнообразием исследуемых пациентов (чаще всего испытуемые, описанные разными исследователями, различаются между собой по возрасту, уровню развития и сопутствующим патологиям), а в-третьих, с тем фактом, что, как и любые другие нарушения психической деятельности, нарушения, наблюдаемые при патологии МТ, носят вероятностный характер, а значит, их возникновение не может быть однозначным. Однако именно такие исследования открывают дорогу более тщательному и внимательному лонгитюдному наблюдению таких испытуемых, поскольку именно рассматривая ход развития психической деятельности при патологии МТ можно обнаружить закономерности, недоступные для изучения посредством анализа групп испытуемых.
Большинство исследователей приходят к выводу, что синдромы патологии МТ должны отличаться от синдрома «расщепленного мозга» при комиссуротомиях, так как необходимо учитывать компенсаторные механизмы, действующие либо с рождения, либо на протяжении заболевания. Тем не менее результаты выполнения заданий, требующих межполушарного переноса, показывают, что какие бы компенсаторные (альтернативные) пути межполушарного взаимодействия ни были доступны, результаты испытуемых с патологиями МТ все-таки отличаются от здоровых испытуемых и имеют общие симптомы (хотя и отличающиеся по степени выраженности) с комиссуротомированными больными. Это доказывает, что у компенсации есть свой предел. Например, ряд авторов считает, что выполнение сложных заданий на бимануальную координацию (особенно без зрительного контроля) остается дефицитарным как у больных с комиссуротомией, так и у пациентов с агенезией МТ (Jeeves et al., 1988; Silver, 1994; Geffen et al., 1994). Описываемая этими исследователями диссоциация включает в себя симптомы, связанные с дисфункцией передних фронтальных отделов (что проявляется в нарушении выполнения особых моторных проб, требующих координации рук), а также задних теменно-затылочных областей (в этих исследованиях отчетливо выявляются конструктивно-пространственные трудности у таких испытуемых) (Lassonde, 1994). Таким образом, можно уже говорить не о латерализованном, а о диссоциативном характере симптомов, входящих в синдром межполушарного невзаимодействия.
Выявить эту диссоциацию нам позволили результаты нашего исследования. Было обследовано 30 взрослых больных с различной патологией МТ в возрасте от 24 до 70 лет. Среди них были больные с полной и частичной агенезией МТ, гипоплазией МТ, с кистой МТ (в других отделах мозга кист не было). Во всех случаях проводилась верификация патологии МТ с помощью МРТ. В неврологическом обследовании отмечалась негрубая симптоматика, указывающая на дисфункцию стволовых структур мозга.
Нейропсихологическое обследование больных выявило отчетливые нарушения ВПФ. Чаще всего отмечались нарушения зрительно-пространственных функций, проявляющиеся в гностических и мнестических заданиях в виде всех типов пространственных ошибок. Диссоциации при копировании левой и правой руками не отмечалось. Память была нарушена по модально-неспецифическому типу из-за неустойчивости следов к интерферирующим воздействиям. При выполнении заданий на тактильный гнозис (см. главу 2) у некоторых испытуемых отмечалось своеобразное называние фигурок (например, «половина солнышка»), ощупываемых левой рукой, и ошибочное отыскивание ячеек для фигур, тоже чаще левой рукой. Праксис, речь и мышление у большинства испытуемых были сохранны. Можно отметить, что при составлении рассказов по сюжетным картинкам некоторые больные не сразу улавливали ситуационный контекст. Таким образом, выявленная симптоматика может свидетельствовать о дисфункции глубинных структур мозга с вовлечением в патологический процесс задних отделов правого полушария.
Кроме комплексного клинико-нейропсихологического обследования, все больные прошли через экспериментальную процедуру по фиксированной установке (Д. Н. Узнадзе). Испытуемым в обе ладони предъявлялись два шара для ощупывания с инструкцией сравнить их по объему (испытуемый отвечал на вопрос: является ли какой-то из шаров большим, меньшим или они равны?). На первом этапе проводились установочные опыты: испытуемому предлагались для сравнения неравные по объему шары. Неравные по объему шары предъявлялись 10 раз подряд без изменения рук. Предъявление шаров испытуемому составляло 2 сек, между двумя предъявлениями также проходило 2 сек. На втором этапе производились критические опыты: испытуемому предлагались для сравнения равные по объему шары 20 раз подряд. В течение всей процедуры у испытуемых были завязаны глаза.
