Бигуаниды являются производными гуанидина. В настоящее время применяют только один препарат из этой группы – метформин (сиофор). Начальная доза 250–500 мг утром, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 3 раза в сутки или 850 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза – 3 г. Антигипергликемический эффект обусловлен снижением периферической инсулинорезистентности и усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами, подавлением продукции глюкозы печенью. Важное свойство бигуанидов – торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению метморфина является ИНСД (II тип) средней тяжести при невозможности компенсации заболевания на фоне диетотерапии.
Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
Акарбоза – ингибитор пищеварительных ферментов – нарушает всасывание углеводов из кишечника. Начальная доза 50 мг 3 раза в сутки, средняя доза – 100 мг 3 раза в сутки, максимальная терапевтическая доза 200 мг 3 раза в сутки. Применяется самостоятельно (в виде монотерапии препарат наиболее эффективен при нормальной гликемии натощак и при гипергликемии после приема пищи) или в составе комбинированной терапии при ИНСД.
Преимущество препарата – отсутствие гипогликемических реакций. Противопоказания – заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, грыжи различной локализации).
Критерии компенсации СД II типа: гликемия натощак менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи – ниже 8,1 ммоль/л, гликилированный гемоглобин НЬА1с – ниже 6,5 %; при назначении сульфаниламидных препаратов – нормальный уровень сахара, отсутствие глюкозурии, кетонурии, гиперлипидемии, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25. На начальном этапе лечения допускаются повышение уровня сахара крови натощак до 7,8 ммоль/л, в течение суток до 10 ммоль/л. Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях: СД I типа, кетоацидоз различной степени тяжести, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, истощение больного, тяжелые формы СД с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства; беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД), наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов или их недостаточной эффективности.
По видовой принадлежности различают инсулин человеческий, свиной и полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота.
Препараты инсулина также различаются по длительности действия. Препараты короткого действия (актрапид МС и НМ, илетин II регуляр, хумулин регуляр, инсуман рапид, берлинсулин Н нормаль и др.) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоянии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. При п/к введении начало действия через 15 мин – 1 ч, максимум действия – через 1–4 ч, продолжительность действия – 5–8 ч; при в/в введении начало действия – через 15 мин, максимум – через 30 мин, продолжительность действия – 1 ч.
Инсулин короткого действия (простой инсулин) применим при любой форме СД, однако кратковременность действия делает необходимым его введение до 3–5 раз в сутки. При декомпенсации СД простой инсулин вводят 4–5 раз в сутки. Применение препарата позволяет также определить истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении простой инсулин используется в комбинации с пролонгированным препаратом.
Среди пролонгированных различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия. К препаратам инсулина средней продолжительности действия относятся протафан МС и НМ, монотард НМ, илетин II НПХ, хумулин НПХ, инсуман базаль, берлинсулин Н базаль и др. Начало действия – через 1,5–2 ч, максимум действия – через 4–10 ч, продолжительность действия – 10–24 ч. Замедление скорости всасывания инсулина в препаратах типа суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦС-А) обусловлено наличием кристаллов инсулина различной величины, в препаратах на нейтральном протамине Хагедорна (НПХ-И) достигается с помощью протамина (белка, получаемого из молок лососевых рыб). В отличие от ИЦС, препараты средней продолжительности действия на нейтральном протамине Хагедорна (НПХ-И) можно смешивать с инсулинами короткого действия (той же фирмы) в любых пропорциях.
Препараты длительного действия (ультратард НМ, хумулин ультралента) всасываются еще медленнее в связи с крупнокристаллическим состоянием инсулина; начало действия через 4 ч, максимум – через 8–24 ч, длительность действия 24–28 ч.
Комбинированные препараты инсулина представляют собой различную комбинацию инсулинов короткого и средней продолжительности действия в соотношениях 50:50, 40:60, 30:70, 20:80.
Препараты короткого действия могут применяться п/к, в/м и в/в, пролонгированные препараты – только п/к. Помимо обычных шприцов, для инъекций инсулина могут применяться специальные инъекторы – шприц-ручки.
Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень глюкозы крови, однако рассчитать потребность в экзогенном инсулине бывает трудно из-за различной индивидуальной реакции и чувствительности к инсулину в разные периоды заболевания. Для определения потребности в инсулине и получения компенсации вводят инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки, по достижении компенсации больных переводят на инъекции пролонгированных инсулинов в сочетании с инсулином короткого действия. Считается, что суточная потребность в инсулине составляет около 0,6–0,7 ЕД/кг в сутки (при впервые выявленном диабете доза инсулина составляет обычно 0,5 ЕД/кг в сутки); она должна на 1∕3 покрываться инсулином короткого действия и на 2∕3 – инсулином пролонгированного действия. При этом суточную дозу инсулина распределяют так, чтобы 2∕3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на утренние часы. Интервал между инъекцией и приемом пищи подбирают индивидуально, обычно он составляет 15–30 мин.
Рекомендуются следующие схемы инсулинотерапии: 1) перед завтраком – введение инсулина короткого действия в сочетании с препаратом средней продолжительности, перед ужином – короткого действия и перед сном – средней продолжительности действия; 2) инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, на ночь – инсулин длительного действия; 3) инсулин длительного действия утром, инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. При традиционной инсулинотерапии возможно применение стандартных смесей инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом пациент должен питаться по определенной схеме.
Лучше соотнести «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии, таким образом имитировать в определенной степени секрецию инсулина в норме позволяет интенсивная инсулинотерапия. Фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями пролонгированного инсулина, а перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия. Наиболее часто используется следующая схема интенсивной инсулинотерапии: введение инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и на ночь, короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином. При этом больной несколько раз в день определяет уровень глюкозы и учитывает эти показатели (равно как и запланированное на этот прием пищи количество углеводов) при выборе дозы инсулина. Интенсивная инсулинотерапия позволяет добиться более стойкой компенсации СД и уменьшает риск развития осложнений СД – ретинопатии, нефропатии, нейропатии, однако рекомендовать ее можно только больным с сохраненным интеллектом, обученным методам самоконтроля, принципам лечения СД, тактике при неотложных состояниях и имеющим все необходимые для самоконтроля средства.
