Правый нижний квадрант
Аппендикс – это маленький червеобразный «мешочек», отходящий от толстой кишки возле места, где та связана с тонкой кишкой. Обычно он находится в правом нижнем квадранте живота. Какую полезную функцию он выполняет, не вполне ясно, но создается впечатление, что без него спокойно можно жить
{165}. У женщин неподалеку расположены также правый яичник и фаллопиева труба, что несколько осложняет диагностику: причиной боли может оказаться яичник, фаллопиева труба или аппендикс.
Аппендицит возникает, когда просвет аппендикса закупоривают затвердевшие каловые массы или слизь. Скапливаются бактерии – и аппендикс инфицируется. Зачастую первый симптом – легкая боль в среднем отделе живота. Со временем она локализуется в правом нижнем квадранте и становится более сильной. Однако боль при аппендиците печально известна тем, что при надавливании может отдавать практически в любую часть живота. Тошнота и отсутствие аппетита встречаются часто, но не всегда. Если аппендикс прорывается, обычно возникает перитонит со всеми сопутствующими симптомами и опасностями.
Лечение носит хирургический характер: аппендикс надо удалить. Если это невозможно, есть шанс, что антибиотики и время вылечат легкую форму болезни. Даже если аппендикс прорвется, инфекция способна «спрятаться» в абсцесс независимо от того, принимаете ли вы антибиотики. Абсцесс может как минимум временно удержать инфекцию от проникновения в брюшную полость и помешать развитию перитонита. Однако, как правило, лучше не рисковать. В большинстве случаев при подозрении на воспаление аппендикса его удаляют хирургическим путем.
Левый нижний квадрант
Тонкий и толстый отделы кишечника проходят по всем четырем квадрантам живота, но в левом нижнем квадранте расположен самый нижний отдел толстого кишечника – перед переходом в прямую кишку. И именно в этой области живота чаще всего возникают проблемы. У женщин здесь находятся также левый яичник и фаллопиева труба.
Иногда в толстом кишечнике появляются маленькие «кармашки» или «мешочки» (сродни аппендиксу) под названием дивертикулы
{166}. Если у вас есть такие «мешочки», у вас дивертикулез. Само по себе это не страшно: дивертикулы не столько болезнь, сколько патологическое состояние. Такие «мешочки» есть у многих людей, но они узнают об этом лишь тогда, когда проходят обследование или когда один из «мешочков» закупоривается, воспаляется или инфицируется. Последняя из этих проблем называется «дивертикулит». Почему-то большинство дивертикул образуются именно в той части толстого кишечника, которая расположена в левом нижнем квадранте.
Дивертикулит вызывает боли и болезненность при надавливании, а также высокую температуру. Лечится он антибиотиками. В отличие от аппендицита дивертикулит редко требует хирургического удаления «мешочка». В редких случаях инфицированный вырост может лопнуть, вызвав смертельно опасный перитонит.
Ничто не может воспрепятствовать образованию дивертикул, и до сих пор не известно, как избежать дивертикулита. В последнем случае обычно рекомендуется есть побольше клетчатки: она делает стул объемистее и снимает нагрузку со стенок кишечника, потенциально снижая вероятность воспаления. Некоторые специалисты рекомендовали при дивертикулезе есть поменьше семян и орехов, но современные исследования показывают, что риск дивертикулита не связан с этой пищей. Впрочем, я встречал пациентов и врачей, которые ссылаются на личный опыт, утверждая, что у некоторых людей семена и орехи могут вызывать проблемы.
Как упростить осмотр живота: маленькие хитрости
Когда лечишь живот детям, практически каждый из них в ответ на вопрос «Где болит?» показывает на свой пупок. При пальпации живота ребенка чрезвычайно важно занять его ум чем-нибудь еще, потихоньку совершая пальпацию. Внимательно наблюдайте за выражением лица. Начните с довольно легкого надавливания. Если реакции нет, надавите чуть сильнее. Он вздрогнет или иным способом дать знать, что ему больно. Вообще говоря, боль может быть настолько сильной, что вы сможете надавить на болезненное место лишь один раз. Если болезненность нигде не обнаруживается, вполне вероятно, что проблема, вызвавшая боль, не требует хирургического вмешательства.
Многие взрослые также автоматически напрягают мышцы живота во время осмотра. Надо чуть-чуть заболтать их – тогда они расслабятся. Если в положении лежа (обычном при осмотре живота) они согнут колени, это также поможет расслабить мышцы живота.
С детьми есть еще один способ: взять руку ребенка в свою и позволить ему коснуться собственного живота. При этом вы держите свою руку сверху, обеспечивая давление. Если это не работает, можно посадить ребенка на колени к родителю: так он больше расслабится – и вы проведете хоть какой-то осмотр.
Если вы имеете дело с младенцем, который плачет, можно дать ему соску.
Надлобковая область
В надлобковой области находятся мочевой пузырь и матка. Относительно проблем с маткой см. главу 10.
Каждый пятничный вечер я наблюдаю одну и ту же историю: появляется женщина (а то и несколько женщин) с просьбой посмотреть ее, прежде чем закроется клиника. Обычно я заранее могу сказать, в чем проблема: у них появилось ощущение легкого жжения при мочеиспускании или им все время хочется в туалет. Они уже сталкивались с этой проблемой и знают, какими острыми могут стать симптомы, а потому не хотят страдать все выходные или идти в пункт неотложной помощи по столь пустяковому (казалось бы), хотя и очень неприятному поводу
{167}.
Подсчитано, что от 20 до 50 % женщин как минимум раз в жизни страдают от инфекции мочевого пузыря. (У мужчин этот показатель составляет 1–2 %.) При инфекции мочевого пузыря моча выглядит нормальной, хотя может быть мутноватой и с запахом. Иногда стенка мочевого пузыря столь раздражена, что в моче появляется кровь.
