В большинстве своем врачи ненавидят подписывать больничные и заполнять документы для оформления инвалидности. На это тратится драгоценное время, отведенное для приема больных. Я слышал, что один терапевт из беднейшего района Уэльса и вовсе перестал анализировать, способны ли пациенты выполнять свою работу. Утром он входил в переполненную приемную и просил поднять руки всех, кому нужен больничный. Не задавая ни единого вопроса, он обходил их и каждому выдавал по больничному, тем самым разом избавляясь от половины пациентов. Так он мог полностью посвятить себя выполнению врачебных обязанностей, а не бюрократическим проволочкам.
Миллионы людей живут на пособие, и это обходится нашей стране в миллиарды фунтов. Как врач-терапевт я чувствую, что обязан призывать людей работать. Это идет на пользу и национальной экономике, и самому человеку.
Исследования показывают, что работа способствует как физическому, так и психическому здоровью.
Как бы мне хотелось донести это до некоторых пациентов, не работающих по состоянию здоровья! Некоторым из моих «нетрудоспособных» пациентов с депрессией чуть за двадцать, и я знаю, что они, скорее всего, никогда не начнут работать. Печально. Не хочу показаться черствым, но оттого, что они будут днями напролет хандрить, лежа на диване перед телевизором, им вряд ли полегчает. Когда у меня есть силы, я стараюсь убедить пациентов задуматься о плюсах работы и советую вернуться к ней. Но иногда, несмотря на все мои усилия, они так и уходят с подписанным больничным.
Медпредставители… снова
Еще немного нытья по поводу медпредставителей и их теплых отношений с некоторыми врачами. Подчеркну, что большинство из нас питают здоровое недоверие к фармацевтическим компаниям. Среднестатистический терапевт встречается с одним медпредставителем в неделю
[25], чтобы узнать о новых лекарствах на рынке, но скептически относится к предоставленной информации и способен сам решить, какие препараты выписывать своим пациентам, учитывая также необходимость ограничивать национальные расходы на здравоохранение.
Как я уже говорил, сегодня, чтобы убедить терапевта назначать пациентам те или иные лекарства, ему предлагают бесплатную ручку или сэндвич. Но отдельные терапевты все еще остаются на крючке у фармацевтических компаний и продолжают сотрудничество, явно противоречащее врачебной этике, вместо того чтобы ставить интересы пациентов на первое место. Следующие события произошли в терапевтическом кабинете, в котором мне довелось работать.
Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) используется для выявления признаков остеопороза. Остеопороз – это болезнь, вызываемая истончением костной ткани, что повышает вероятность перелома, особенно у пожилых людей. Специальный прибор измеряет плотность костной ткани
[26]. Он позволяет определить, стоит ли пациентам, подверженным риску остеопороза, принимать пищевые добавки с содержанием кальция или другие препараты, предупреждающие дальнейшее истончение костной ткани. Такие приборы имеются в распоряжении НСЗ, а крупномасштабные исследования помогли установить главные факторы риска, чтобы терапевтам было проще понять, каких пациентов направлять на эту процедуру.
В клинике, где я работал, фармацевтическая компания предложила старшему партнеру солидную сумму за разрешение обследовать пациентов с помощью портативного ДРА-сканера. Портативный сканер дает не такие точные результаты, как стационарный, которым можно бесплатно воспользоваться в больнице. Старший партнер обзвонил многих пациентов среднего возраста, озабоченных своим здоровьем, и предложил им бесплатно пройти эту процедуру у себя в кабинете. Хотя почти никому из них и не грозило развитие остеопороза, большинство с радостью согласились. Все они слышали об остеопорозе и хотели убедиться, что у них его точно нет. Судя по всему, портативное устройство выдавало заниженные показатели плотности костной ткани, и в результате у многих пациентов был ошибочно диагностирован остеопороз, после чего им был назначен препарат, якобы предотвращающий дальнейшее разрушение костей. Старший партнер мог прописать любое лекарство, однако остановил свой выбор на препарате, выпускавшемся той самой фармацевтической компанией, которой принадлежал портативный ДРА-сканер. Это лекарство стоило гораздо дороже ряда не менее эффективных аналогов и ежегодно обходилось НСЗ в дополнительные сто семьдесят фунтов на каждого пациента.
Рад сообщить, что сейчас подобные ситуации чрезвычайно редки и, чтобы их предотвратить, принимаются серьезные меры. Наш траст первичного здравоохранения (ТПЗ) научился у фармацевтических компаний отдельным уловкам. Так, врачей по-прежнему подкупают, чтобы они назначали пациентам определенные лекарства, – только теперь это делают не фармацевтические компании, а сам ТПЗ. Терапевты должны назначать самые дешевые лекарства, и если мы выполняем план, то получаем денежные бонусы.
И все же я испытываю неловкость, оттого что врачей материально поощряют всего-навсего за разумный выбор лекарств.
Может показаться нелепым, но в ТПЗ пришли к выводу, что единственный способ уберечь некоторых врачей от расточительного отношения к бюджетным средствам – это финансовое поощрение. Деньги, которые нам платят за выполнение плана, не идут ни в какое сравнение с суммой, сэкономленной НСЗ благодаря тому, что мы выписываем более дешевые лекарства-дженерики.
Ошибки… сколько ж у меня их было
Думаю, все ошибки, совершаемые врачами, можно разделить на четыре большие категории.
1. На грани фола. Врач совершил ошибку, которая фактически не причинила пациенту вреда.
2. Напортачил, но прикрыл свою задницу. Врач не поставил вовремя правильный диагноз, из-за чего пациенту был причинен вред. При этом диагноз было сложно установить, и в остальном врач все сделал правильно, тщательно задокументировав свои действия.
3. Напортачил, и теперь в полной заднице. Почти то же самое, что и в предыдущем пункте, за исключением того, что врач забыл сделать соответствующие пометки в истории болезни.
4. Грубейший просчет. Врач совершил непростительную ошибку, которую нельзя оправдать, что бы он ни написал в истории болезни. Например, отказывался осматривать пациента или многократно упускал из виду очевиднейший диагноз.
К счастью, мне пока не доводилось совершать ошибки четвертого типа, и хочется надеяться, что ничего подобного со мной не случится. Если честно, я думаю, что они крайне редки. Но, к сожалению, я совершал ошибки, относящиеся к первым трем категориям, и пускай никому не нравится говорить о собственных просчетах, эти ошибки довольно типичны для молодых врачей-терапевтов, так что, полагаю, вам будет интересно узнать о них подробнее.
