Однако, полагаю, каждый из нас справляется с трудностями по-своему, и миссис В. выбрала именно такой способ справиться с ужасной ситуацией.
Я переоделся в хирургический костюм и направился в операционную. В ходе операции сердце миссис В. остановилось. Было странно наблюдать, как проводят сердечно-легочную реанимацию пациенту со вскрытой брюшной полостью. Но сердце так и не забилось вновь. Хирурги переоделись, сообщили родственникам пациентки печальную новость и продолжили рабочий день. Думаю, они больше и не вспоминали об этой смерти.
Меня же смерть миссис В. чрезвычайно расстроила. Следующие несколько недель я часто прокручивал в голове события того дня. Миссис В. была первым пациентом, который умер на моих глазах, и это меня опечалило, пускай я совершенно ничего не знал о ней. С тех пор смерть пациента никогда больше не вызывала у меня подобных чувств. Порой мне хочется вернуть те искренние, практически невинные эмоции и способность к состраданию. В каком-то смысле это позволило бы мне стать более заботливым и сочувствующим врачом. Однако, если бы я переживал нечто подобное после смерти каждого пациента, мне давно бы уже пришлось искать другую работу.
Таблетка от грусти
Одно время я работал в клинике, где каждый десятый из взрослых пациентов сидел на антидепрессантах. По мне, это очень много! Не знаю, то ли мы слишком часто их назначали, то ли наши пациенты были особенно несчастными людьми. Меня нельзя назвать экспертом в этом вопросе, но по работе я часто сталкиваюсь с депрессией. С подавляющим большинством ее случаев имеем дело именно мы, а не психиатры, так что врачи-терапевты вынуждены учиться распознавать симптомы депрессивных состояний и оказывать пациентам посильную помощь и поддержку.
Мы чересчур охотно прописываем антидепрессанты – это одна из главных моих претензий к коллегам-терапевтам.
Раньше депрессия была довольно субъективным диагнозом, который врач ставил, основываясь на своих ощущениях и жалобах пациента. Властям такой подход не нравился, и они придумали методику анализа депрессивных состояний. Теперь мы должны стричь всех пациентов с депрессией под одну гребенку, следуя четко установленному порядку действий, и начальство может оценить нашу работу в зависимости от того, удалось ли нам достигнуть соответствующих плановых показателей. Меня такой подход сильно раздражает. Многие люди, страдающие от депрессии, даже не ищут помощи. Человеку не так-то просто набраться храбрости, чтобы прийти к врачу и рассказать о своих самых тяжелых мыслях и чувствах. Это очень личный разговор, как правило, требующий от врача умения просто слушать и лишь периодически вставлять уточняющие вопросы, которые помогли бы выявить скрытые проблемы и особенности течения болезни у конкретного человека.
Мне нравится считать себя опытным специалистом в этом отношении, ведь я стажировался в психиатрическом отделении и уже достаточно давно работаю терапевтом. К сожалению, теперь, чтобы выполнить плановые показатели и тем самым заработать баллы, а с ними и деньги, мне приходится прерывать душевные излияния пациентов, чтобы заполнить стандартный опросник. В зависимости от ответов компьютер присваивает пациенту ту или иную категорию и определяет, нуждается тот в антидепрессантах или нет. Я нахожу это несколько унизительным как для себя, так и для пациентов.
Другая моя серьезная претензия к тому, как врачи-терапевты лечат депрессию, заключается в следующем: мы чересчур охотно прописываем антидепрессанты
[27]. Я ничего против них не имею и убежден, что многим людям они помогают улучшить качество жизни. Но все-таки не слишком ли мы злоупотребляем ими? На мой взгляд, существует три распространенных типа депрессии, с которыми терапевты сталкиваются в повседневной практике. Симптомы при этом бывают очень схожи, но первопричины болезни могут быть разными, и именно от них должен зависеть выбранный способ лечения.
1. Скорбь
Не нужно быть врачом, чтобы знать, что человеку становится грустно, когда в его жизни происходит что-то плохое. Утрата кого-то из близких или болезненная размолвка могут стать причиной появления симптомов депрессии. Плаксивость, плохой аппетит и проблемы со сном – самые распространенные из них. Если следовать моему опроснику, то наличия этих симптомов достаточно для того, чтобы диагностировать депрессию и назначить курс антидепрессантов. Но будет ли этот диагноз правильным? Разве после тяжелой утраты скорбь не является нормальной реакцией человека? Я не возьмусь утверждать, будто таким людям не следует обращаться за помощью к терапевту. Мы можем выслушать их и предложить им поддержку. Возможно, мы даже направим такого пациента к психотерапевту, но в большинстве случаев моральной поддержки и внимания со стороны близких оказывается достаточно, чтобы люди смогли преодолеть непростой этап жизни. В конце концов, что плохого в том, чтобы иногда немного погрустить?
2. Классическая клиническая депрессия
Некоторые люди на протяжение всей жизни то и дело надолго впадают в депрессию, которая существенно отравляет существование и самому пациенту, и его близким. Она вполне поддается диагностике. Так, зачастую выясняется, что в роду у пациента имели место многократные случаи депрессии. И хотя толчком к развитию или обострению болезни могло послужить какое-то событие, порой обнаружить конкретную внешнюю причину не удается: у пациента попросту нет повода для депрессии. В подобных случаях высок риск суицида, и таким людям лекарства действительно могут помочь. Антидепрессанты изменяют работу некоторых нейромедиаторов в головном мозге, и нередко – вкупе с другими средствами – помогают людям выйти из тупика и почувствовать себя заметно лучше.
3. Вялотекущая депрессия
Пожалуй, больше всего таких случаев я повидал, когда работал в неблагополучных районах. В этой книге я уже упоминал СДЖ – синдром дерьмовой жизни. Суть в том, что симптомы депрессии подчас возникают не из-за нарушения баланса нейромедиаторов в мозге, а из-за того, что у людей паршивая жизнь. Это утверждение может показаться грубым и циничным обобщением, но пусть хотя бы кто-нибудь из врачей, работающих с матерями-одиночками из бедных кварталов, посмеет мне возразить и заявить, что СДЖ не существует.
По результатам опросника мой компьютер диагностирует у таких пациентов депрессию, но, как правило, в подобных случаях от антидепрессантов толку мало. Например, я принимал одну молодую мать, которая на протяжении многих лет чувствовала себя несчастной. Она хотела попробовать очередную таблетку от грусти и просила объяснить, почему ни один из назначенных ей ранее препаратов не помог. Вместо того чтобы выписать очередной рецепт, я решил прибегнуть к новому подходу. Мы обсудили все причины, по которым она чувствует себя несчастной. Выяснилось, что с ней жестоко обращались в детстве, что она выросла без отца, а с матерью отношения всегда были сложные. Повзрослев, она постоянно заводила отношения с парнями, которые плохо с ней обходились, – как результат, теперь она в одиночку растила троих детей. Она была недовольна своей внешностью, не уверена в себе и испытывала серьезные финансовые проблемы. Жила она в крошечной сырой квартире, а ее район отличался высоким уровнем преступности. Конечно, размышления обо всем том дерьме, которого ей довелось хлебнуть, не помогли поднять настроение, но позволили трезво взглянуть на жизнь и будущее. Сейчас она учится в колледже и подала документы на получение алиментов от отцов своих детей. Не такой уж значительный шаг, но это повышает настроение куда лучше, чем маленькая белая таблетка.
