В современном обществе классовая принадлежность по-прежнему определяет очень многое. От нее зависит, где мы живем, где проводим свободное время, куда ездим в отпуск и даже то, в какие магазины ходим за покупками. В большинстве стран частная медицина способствует поддержанию классового неравенства, поскольку доступ к услугам здравоохранения зависит от положения человека в обществе. Однако перед НСЗ все равны. У меня в приемной могут бок о бок перекусывать великосветские дамы и курить крэк бездомные наркоманы. По идее, и тем, и другим должно доставаться по десять минут моего времени и одинаковый набор медицинских услуг, на деле же все оказывается далеко не так просто. Очевидно, что наличие платной медицины позволяет пациенту быстро попасть на прием к лучшим врачам. Но даже в бесплатных государственных клиниках образованные пациенты, относящиеся к среднему классу, извлекают из консультаций больше пользы. Они задают больше вопросов, они требовательнее, и им проще получить доступ к услугам НСЗ. Это, безусловно, упущение со стороны врачей: мы должны снабжать наименее требовательных и наименее привилегированных пациентов информацией, необходимой для того, чтобы они получили наилучшее лечение из всех возможных вариантов.
В некоторых из беднейших уголков страны попадаются замечательные амбулатории, которые отлично справляются со своими обязанностями. Но чаще всего в бедных районах работает персонал, лишенный мотивации и недовольный своей профессией. За примерами далеко ходить не надо. Я прекрасно знаю, как обстоят дела в одной из подобных амбулаторий. У врачей там огромные нагрузки, потому что социальные проблемы, как я отмечал, неизбежно влекут за собой проблемы со здоровьем. Сотрудникам часто угрожают, их не раз грабили, а все это не способствует укреплению морального духа. Финансовые проблемы тоже сказываются.
Представители среднего класса, как правило, тщательнее следят за своим здоровьем, чем социально неблагополучные пациенты. Они более ответственно относятся к приему лекарств и посещениям врача.
Хорошо мотивированные здоровые пациенты в значительной мере облегчают терапевтам задачу по выполнению плановых показателей – соответственно, врачи зарабатывают больше денег. Жизнь пациентов из бедных кварталов куда тяжелее и беспорядочнее. И когда, например, такие пациенты не приходят на прием для запланированного осмотра по поводу астмы или не принимают лекарства, понижающие давление, это напрямую отражается на доходах врачей.
Плохие заработки и низкий моральный дух персонала привели к тому, что молодые, полные энтузиазма и преданные своему делу врачи не стремятся попасть в амбулаторию, о которой идет речь. Терапевтов там хватает, но лишь потому, что прием ведут несколько временных заместителей. Один из штатных терапевтов постоянно находится на больничном из-за проблем со здоровьем, вызванных стрессом, и, несмотря на активный поиск, найти другого специалиста на освободившуюся позицию не удается. Временные врачи не успевают поближе познакомиться с пациентами, поэтому относятся к ним безучастно. В итоге проигрывают от этого, конечно же, пациенты.
Те пациенты, что побогаче, частенько требуют улучшить качество обслуживания или настаивают на переходе к другому врачу, у пациентов же из бедных районов такой возможности нет, вот и приходится мириться с низким качеством медицинских услуг. Еще один яркий пример двойных стандартов нашей системы здравоохранения. Эньюрин Бивен, должно быть, в гробу переворачивается.
Синдром покалывания в ухе
– Простите, Паула, но я не имею ни малейшего понятия, почему у вас все утро покалывает в правом ухе. Не думаю, что есть повод для беспокойства, – скорее всего, все пройдет само собой. Если же нет, снова приходите ко мне на прием.
Немалую часть рабочего времени я трачу на то, чтобы объяснить пациентам, что я не знаю, что именно с ними не так. Иногда это ужасно их расстраивает… ну, или как минимум заставляет усомниться в моей компетентности.
Но правда в том, что я принимаю сотни пациентов с жалобами на странные боли, покалывания и дискомфорт, причины которых мне неведомы. И дело не в том, что я паршивый врач – каждого человека периодически беспокоят непонятные боли, которые практически всегда проходят сами собой. Один мой коллега говорит своим пожилым пациентам, что если однажды утром они проснутся, не испытывая никакой боли или неприятных ощущений, то это почти наверняка будет означать, что они умерли во сне.
Когда я сталкиваюсь с таинственными болями у пациентов, у меня нередко возникает соблазн выдумать какую-нибудь болезнь и прописать плацебо, но миновали времена, когда можно было втирать пациентам полную чушь и это сходило нам с рук
[30].
Мой брат, не имеющий отношения к медицине, недавно обращался к терапевту из-за покраснения на руке. Врач почесал подбородок, после чего с важным видом заявил, что это легкая эритема. Поначалу диагноз впечатлил моего брата: он не знал, что означает это слово, но оно звучало убедительно – как название редкого кожного заболевания. Однако, придя домой, он заглянул в Интернет и с удивлением обнаружил, что «эритема» буквально означает «покраснение кожи». Итак, мой брат пожаловался врачу на покраснение кожи, и тот поставил ему диагноз «покраснение кожи».
Врачи часто используют латинские слова, чтобы показаться умными, и медицинский жаргон на какое-то время срабатывает, но в наши дни благодаря Интернету пациенты могут быстро разобраться, какую же чушь им сказали на самом деле.
В большинстве случаев самые разные боли, которые беспокоят моих пациентов, вскоре сами проходят без всякого лечения
[31]. И то, что пациент обращается ко мне, мало что меняет. Вы можете решить, что я отлыниваю от работы, но это не так. Если у двадцатилетней девушки периодически покалывает в ухе, то я вряд ли смогу установить причину и подобрать лекарство. Вместе с тем шестидесятилетний курильщик с покалыванием в левой руке может подумать, что в этом нет ничего страшного, тогда как на самом деле речь идет о симптоме сердечного приступа. Тут-то я и вступаю в дело. Моя работа заключается в том, чтобы успокоить девушку с покалыванием в ухе, но при этом отправить в больницу пожилого мужчину, жалующегося на покалывание в руке, так как его сердце может в любой миг остановиться.
Если бы моя двадцатилетняя пациентка с покалыванием в ухе обратилась к сотне частных врачей, целителей или специалистов по нетрадиционной медицине, то каждый из них, наверное, поставил бы какой-то свой диагноз. Но не потому, что они умнее меня и знают, в чем дело, – просто им платят за постановку диагноза. Если удастся придумать правдоподобный диагноз, это позволит взять деньги за лечение. Говорить пациенту, что ты не знаешь, в чем причина его проблем и что симптомы пройдут сами собой, не слишком эффективный способ заработать деньги, если ты относишься к частному сектору здравоохранения. К счастью для нас, существует НСЗ. Врачи-терапевты зарабатывают деньги, беспрекословно следуя установленным правилам и выполняя плановые показатели, а не выдумывая диагнозы и впаривая плацебо.
