☝Диагноз «первично хронический аппендицит», когда нет ни воспаления, ни температуры, ни типичных признаков при УЗИ и КТ, скорее подходит для парамедицинского фэнтези, чем для истории болезни реального пациента.
Если хронический аппендицит действительно есть в виде аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, лечение его обострения возможно антибиотиками, но обычно хирургическое вмешательство рано или поздно оказывается необходимым.
Еще один источник хронической и рецидивирующей боли в животе, особенно в левой ее половине, – дивертикулит. Дивертикулит – воспаление дивертикула.
☝Дивертикул – это выпячивание истонченной стенки кишки в виде пузырька.
Дивертикул можно обнаружить при рентгене с барием, его устье (отверстие, соединяющее пузырек с кишкой) можно рассмотреть при колоноскопии. Однако заключение колоноскопии: «дивертикулы без признаков дивертикулита» – не гарантия отсутствия этой болезни. Дело в том, что колоноскопия – это взгляд изнутри. А при дивертикулите основные события происходят снаружи пузырька. Вокруг дивертикула формируется воспалительный инфильтрат, который может затрагивать брюшину и брыжейку, в тяжелых случаях формировать абсцессы в брюшной полости. Лучше всего такие признаки дивертикулита выявляет компьютерная томография. Кроме того, при дивертикулите боль обычно сочетается с эпизодами запора или поноса, повышением температуры, общим недомоганием. В крови повышены СОЭ и С-реактивный белок.
Для лечения дивертикулита в остром периоде используют антибиотики. При осложненном течении – оперативное лечение. Однако при рецидивирующем дивертикулите, если еще недавно основным методом лечения была операция, то теперь главным методом стало лечение противовоспалительным препаратом месалазином. В зависимости от формы болезни лечение месалазином может продолжаться месяцы и годы.
5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль
Иногда боль в животе не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Из внутренних органов боль в животе могут давать:
✓ почки;
✓ сердце;
✓ яичники.
Ситуации эти известны урологам, кардиологам, гинекологам, и обычно они своевременно диагностируются, поэтому подробно их здесь обсуждать не вижу смысла; кроме того, установить такую связь по силам только врачу. Да и ситуации эти обычно острые, разрешаются они достаточно быстро.
Миофасциальный болевой синдром
Совсем другая ситуация с болью в передней брюшной стенке при миофасциальном болевом синдроме. Здесь правильный диагноз скорее редкое исключение, поскольку он не в традициях отечественной терапии и неврологии. Распространенность заболевания высокая, чего не скажешь об осведомленности врачей о нем.
Чтобы понятно было, о чем речь, я написал мини-эссе, которое отражает собирательный образ такого пациента. Хотя это и некое литературное творчество, здесь описаны симптомы нескольких реальных моих пациентов.
Допустим, вы первый вице-президент крупной компании, человек сильный, умный, эрудированный, прозорливый, профессионально компетентный. А в президенты компании Бог вам дал сына основного акционера, вдвое вас моложе, вчерашнего студента, у которого только спортивные автомобили на уме. Но дела вести вам, и прибыль акционер спросит с вас. И все бы хорошо, но молодой человек не понимает границ своей компетенции и учит вас предмету, который для вас стал образом жизни, например финансовому менеджменту в строительстве. И глупости говорит, и ладно говорит, не подписывает выстраданные вами необходимые для производственного процесса документы. Вы договариваетесь с акционером. Бумаги подписаны, сын получил нагоняй и обиду затаил. Но вскоре все повторяется вновь. С каждым разом эту дремучесть преодолевать все труднее. Раздражены и вы, и акционер, и сынок.
И вот утром вам ехать в Министерство строительства, а вы просыпаетесь от невероятной боли в спине. Она вскоре перемещается на живот. Живот плотный, любая попытка движения – резкая боль. У вас VIP-страховка, приезжает «Скорая» от известной частной клиники. Очевидного диагноза нет, но состояние живота беспокоит врача, тот предлагает госпитализацию. Вы не согласились, поехали в министерство, но «Скорая» забирает вас оттуда. Госпитализируют по ДМС в ведущий ведомственный стационар. Хирурги вас готовят к диагностической операции – лапароскопии. И тут консультант-терапевт, старый и много повидавший в клинической жизни, или, напротив, молодой и много читающий иностранную профессиональную литературу, высказывает мнение, что происхождение боли нервно-мышечное, в рамках миофасциального синдрома, сформировавшегося в ответ на хронический стресс. Вам вводят транквилизатор, назначают антидепрессант и отправляют, вместо операции, в удовлетворительном состоянии домой.
Выше описана крайняя ситуация, в наиболее ярком варианте чаще приходится наблюдать не очень интенсивную, но настойчивую, нередко многолетнюю боль в какой-либо части живота, которая серьезно нарушает качество жизни пациента. В отличие от проблем с внутренними органами, включая функциональные расстройства, эта боль не связана с дефекацией и не сопровождается вздутием живота и другими элементами диспепсии. Она нередко ослабляется в положении лежа или, напротив, в момент физических нагрузок. Такие особенности этого вида боли связаны с ее происхождением. При миофасциальном болевом синдроме в мышцах возникают участки локального гипертонуса (триггерные точки), пальпация которых болезненна и может спровоцировать болевой приступ. Считается, что их появление связано с сочетанием стресса и недостаточной двигательной активности. Предполагается, что эволюционно, в древности, реакцией на стресс была двигательная активность – человек, завидев опасность, либо спасался, либо нападал. В любом случае медиаторы стресса потреблялись в процессе физической активности. Современный человек реагирует на стресс иначе, но рефлекс повышения мышечного тонуса сохранился. И если физическая активность недостаточна, гипертонус фиксируется и могут формироваться триггерные точки практически в любой группе мышц. Если это происходит в мышцах передней брюшной стенки, миофасциальный синдром симулирует проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Если у вас нервная и стрессовая работа и при этом нет возможности сбросить напряжение, неизрасходованная энергия может накапливаться в мышцах брюшной полости, в результате чего будет возникать боль, похожая на боль в животе.
Такие пациенты годами ищут помощи, но получают диагнозы «хронический панкреатит», «спаечная болезнь» или что-то еще более нелепое. У них так же, как при СРК, множественные обследования не выявляют никаких проблем. Ключевое отличие от СРК то, что боль не связана с дефекацией, ослабляется физической активностью, и при пальпации передней брюшной стенки можно выявить болезненные триггерные точки, при этом глубокая пальпация внутренних органов менее болезненна.
