☝Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.
Важный провокатор рефлюкса – курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).
Рис. 6. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.
Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.
Рефлюксы разделяют на:
✓ кислотные – с кислым желудочным содержимым;
✓ щелочные – с содержимым двенадцатиперстной кишки.
Изжога – обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.
☝Желудочное зондирование – устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.
Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, – метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других – в пищеводе. Проводок соединен с регистратором – небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длится от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.
7.2. Нестандартные проявления рефлюкса. Хроническая ангина или ГЭРБ? Острый панкреатит или эзофагоспазм? Просто запах изо рта или…
Изжога и отрыжка – самые частые проявления ГЭРБ, но далеко не единственные. Иногда этих симптомов нет, а ГЭРБ есть, и диагностировать ее может быть непросто.
Рассмотрим еще один клинический пример с пациентом-странником, который много лет ходил по больницам, но оставался без правильного диагноза:
Мужчина (25 лет), с детства страдает хроническим фарингитом (воспалением глотки) и хроническим тонзиллитом (воспалением нёбных миндалин). Многократные обострения тонзиллита привели к операции по их удалению в возрасте 14 лет. Однако частые обострения фарингита сохранились и после операции. В последние три года состояние еще больше ухудшилось – боль в горле при глотании стала ежедневной, особенно выражена по утрам; многократно в течение дня пациент испытывает ощущение наличия инородного тела в глотке и пытается отхаркать его, при этом отходит вязкая желтая слизь.
Не раз обращался к врачам различных специальностей. Назначали повторные курсы антибиотиков, до 6 раз в год, при этом стрептотест (экспресс-анализ на наличие стрептококка) или посев из глотки не проводили ни разу.
Странствия пациента продолжались до тех пор, пока он не попал на прием к ЛОР-врачу, одному из авторов этой серии, Ксении Клименко. Она провела видеоринофарингоскопию (разновидность эндоскопии для носа и глотки), заподозрила рефлюксную природу фарингита и направила пациента ко мне. Далее гастроскопия, рентгеноскопия желудка и суточная рН-метрия подтвердили наличие патологического кислого рефлюкса и рефлюксного воспаления пищевода (эзофагита). Был назначен ингибитор протонной помпы на длительный срок, даны рекомендации по модификации образа жизни (их я перечислял выше), и через два месяца у пациента остались минимальные жалобы.
Обращаю внимание, что у этого пациента не было ни изжоги, ни отрыжки, ни каких-либо еще проявлений рефлюкса, кроме описанных. Рефлюксная болезнь чаще, конечно, сопровождается изжогой. Но важно помнить, что единственным ее проявлением может быть боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз), хронический кашель (вследствие заброса желудочной кислоты в дыхательные пути). Мне памятен один случай, когда пациент страдал галитозом много лет, даже приобрел стоматологический агрегат стоимостью более 30 000 евро, раз в неделю к нему приезжал стоматолог и обрабатывал полость рта при помощи этого аппарата, но эффект был кратковременным. Трудно описать изумление этого пациента, когда застарелая мучительная проблема была решена диетой, ингибиторами протонной помпы и чисткой корня языка с использованием антибактериального геля метронидазола (метрогил дента). Последний потребовался, потому что хронические рефлюксы создали условия для размножения анаэробных (не любящих кислород) бактерий на корне языка, метронидазол с ними отлично справляется. Дорогостоящий аппарат больше не использовался.
Еще одно проявление рефлюкса опишу клиническим примером, ввиду того что оно не редкость, а вот правильная оценка этого симптома как рефлюксного, встречается, увы, нечасто.
Пациент (55 лет) был госпитализирован «Скорой помощью» с диагнозом «нестабильная стенокардия». Что такое нестабильная стенокардия, доктор Родионов описывает в кардиологических разделах нашей серии. Кратко – это опасная ситуация с сосудами сердца, которая часто заканчивается инфарктом миокарда. Типичное ее проявление – загрудинная боль. От обычной стенокардии нестабильную отличает впервые возникшая боль или боль, ставшая возникать в последнее время при минимальной физической нагрузке и в покое. У этого пациента боль появилась впервые, интенсивная, невероятно мучительная, возникающая волнами, длящаяся на момент госпитализации уже 12 часов. Боль локализовалась за грудиной и распространялась в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Надо сказать, что такая локализация боли типична для стенокардии. У пациента на повторных кардиограммах изменений не нашли, тест на тропонин (маркер поражения сердца) был отрицателен, эхокардиография (УЗИ сердца) патологических изменений не выявила. Все это многократно снижало вероятность кардиального диагноза, но не исключало его. Следующий шаг в обследовании – коронарография, метод незаменимый при нестабильной стенокардии или инфаркте, но не совсем безобидный. При коронарографии делают прокол сосуда на ноге или руке, вводят катетер в полость сердца и впрыскивают рентгеноконтрастное вещество непосредственно в его сосуды (коронарные артерии).
