Основная антирефлюксная операция сегодня – лапароскопическая фундопликация по Ниссену и ее модификации. При этой операции в верхней части желудка делают складку, обертывают этой складкой нижнюю часть пищевода, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере. При ГЭРБ операция показана, если лечение таблетками неэффективно. Лекарственная терапия обычно хорошо справляется с изжогой, но не всегда помогает против других симптомов – фарингита, аспирационного рефлюксного бронхита, ринита. В этих случаях операция – единственный выход. Операция также может быть альтернативой постоянному многолетнему приему лекарств.
Далеко не всем пациентам с ГЭРБ помогает лечение курсами препаратов, и они вынуждены принимать ИПП пожизненно. К настоящему моменту накопилось достаточно сведений о безопасности многолетнего приема ИПП. Опасения, что они повышают риск появления злокачественных опухолей, не подтвердились. Однако они могут снижать уровень магния в крови и провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей. И даже есть данные ретроспективных исследований о повышении риска инсульта (это не подтверждено пока в рандомизированных исследованиях – о видах исследований написано в пятой книге серии). Поэтому при необходимости многолетнего лечения операция становится альтернативой, о которой мы обязаны информировать пациента.
Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ не приводит к онкологии, но может провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей.
И последнее в этой главе. Ситуация, которая встречается довольно часто и порождает самых безнадежных пациентов-странников, путешествующих по миру с неоправданным диагнозом ГЭРБ или вовсе с комическим «хроническим глосситом».
Речь идет об одном симптоме – навязчивом ощущении жжения или боли в языке (глоссалгии).
С такой жалобой чаще обращаются пациенты пожилого возраста. Обычные фоновые заболевания у этих пациентов – атеросклероз сосудов головного мозга, часто – перенесенные «мелкие» лакунарные инсульты. Пациенты жалуются на настойчивое, практически ежедневное жжение в языке. Иногда это единственный симптом, в других случаях он сопровождается признаками функциональной диспепсии. Эти больные обычно обследуются у стоматологов, им берут соскобы и посевы с языка, диагностируют что-то вроде кандидоза и лечат противогрибковыми средствами. Лечение оказывается неудачным, и дальше они мигрируют в сторону гастроэнтеролога с диагнозом ГЭРБ и получают столь же бесполезное лечение ИПП. Причины у такой навязчивой глоссалгии могут быть разные, но всегда они связаны с поражением нервной системы или лежат в психической сфере. У пожилых пациентов это обычно сосудистое поражение головного мозга. И здесь, помимо лечения основного заболевания (гипотензивные, холестеринснижающие), эффект по устранению самого симптома дают нейролептики и антидепрессанты, иногда необходим прегабалин.
Резюме главы 7:
✓ при жжении в груди пытаемся понять: изжога это или нет (алгоритм изложен выше);
✓ обнаружив изжогу, определяем, связана она с рефлюксной болезнью или это функциональная изжога. При рефлюксной болезни при гастроскопии есть изменения, рН-метрия выявляет патологически частые и длительные рефлюксы, а противокислотные препараты хорошо помогают. При функциональной изжоге гастроскопия и рН-метрия существенных отклонений не выявляют, а ИПП помогают не всегда;
✓ помним, что к проявлениям ГЭРБ относят не только изжогу, но и боль в горле, осиплость голоса, хронический кашель, неприятный запах изо рта;
✓ ГЭРБ может проявляться интенсивной болью за грудиной, ее следует дифференцировать с болезнями сердца, перикарда, плевры;
✓ при принятии решения об антирефлюксной операции особенно важен тщательный отбор, нельзя проводить операцию пациентам с функциональной изжогой.
Глава 8
Диарея (понос)
Диарея — стул чаще трех раз в день – симптом очень многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть основным и единственным проявлением, может сочетаться с болью, лихорадкой, потерей веса и другими симптомами.
Диарея бывает острой и хронической. Острая длится до двух недель, и почти всегда это проявление инфекционного гастроэнтерита, который мы обсудили в шестой главе. Есть еще разделение на энтеритическую (связанную с тонкой кишкой) и колитическую (связанную с толстой) диарею. Как отличить одну от другой?
Энтеритическая диарея – водянистая, обильная, быстро приводит к обезвоживанию.
Колитическая – малого объема, стул при ней более оформленный, часто с примесью крови, большим количеством слизи, сопровождается ложными позывами на дефекацию.
Энтеритическая диарея чаще всего острая. Хроническая бывает при целиакии, амилоидозе, лимфоме и еще ряде редких заболеваний. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с колитической хронической диареей.
Алгоритм диагностического поиска здесь такой же, как мы применяли при других симптомах – сначала исключаем органические заболевания и, если их не нашли, приходим к выводу о наличии функционального, обычно это синдром раздраженной кишки (СРК).
8.1. Органические причины диареи. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Микроскопический колит
Как и в ситуации с нелокализованной болью в животе (глава 5), чтобы заподозрить органическое заболевание, мы выявляем «маркеры тревоги» – настораживающие симптомы.
Основные маркеры тревоги:
✓ потеря веса;
✓ повышение температуры;
✓ примесь крови в стуле;
✓ позыв на дефекацию, нарушающий сон;
✓ увеличение лимфоузлов.
В первичных лабораторных анализах мы будем оценивать признаки воспаления в клиническом анализе крови, снижение гемоглобина, ненормальные диаметры эритроцитов (очень большие или маленькие), повышение С-реактивного белка крови, обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в клиническом анализе кала. Пациентам старше 50 лет, а при наличии настораживающих симптомов в любом возрасте проводим колоноскопию с обязательной биопсией. Биопсию берут даже при внешне неизмененной слизистой, это существенно повышает вероятность выявления органической диареи.
Пример: Пациент (25 лет) страдает диареей в течение 10 лет, стул 3–4 раза в день, кашицеобразный, небольшого объема, иногда позыв на дефекацию нарушает сон. Кроме того, длительно страдает болью в шейном и поясничном отделах позвоночника, болью в крупных суставах. Боль в спине привела к госпитализации в неврологическое отделение, где я его и осмотрел. В клиническом анализе крови найден невысокий гемоглобин 118 г/л, маленькие размеры эритроцитов (это чаще всего проявление железодефицита), С-реактивный белок 15 мг/л – немного повышен. Назначаю колоноскопию с обязательной биопсией. При колоноскопии визуально патология не найдена. Однако гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки показало наличие массивной лейкоцитарной инфильтрации – в стенке кишки было активное воспаление, невидимое глазу эндоскописта. Далее делом техники было сопоставление данных анамнеза о болях в позвоночнике, суставах с наличием диареи – все это проявления одного заболевания. Оказалось, что пациент страдает неспецифическим язвенным колитом, ассоциированным с серонегативной спондилоартропатией (аутоиммунное воспаление позвоночника и суставов), свойственный для нее положительный тест на наличие антигена HLA B27 подтвердил это предположение.
