8.5. Функциональная диарея. Синдром раздраженной толстой кишки
Весь долгий путь восьмой главы вел нас к этому разделу, потому что для диагноза синдром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диарея необходимо исключить все, о чем писалось выше. Тем не менее СРК как причина диареи встречается в несколько раз чаще, чем все вышеперечисленные диагнозы, вместе взятые. Итак, мы не нашли органической причины диареи и диагностировали СРК. При СРК возможно различное сочетание симптомов. Есть варианты с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Болезнь может сопровождаться нелокализованной болью по всему животу или в подвздошных областях (внизу живота слева и справа). История СРК длится не менее трех месяцев, и симптомы возникают не реже раза в неделю. Диарея не будит пациента во сне, не сопровождается симптомами тревоги, о которых написано выше. И почти всегда сопровождается психологическими феноменами тревоги, депрессии, навязчивостей и др.
Все, что сказано выше о функциональной диспепсии, относится также к СРК, можно сказать, что это функциональная диспепсия на кишечном уровне.
Есть органные особенности: при синдроме раздраженного кишечника не играет роли кислота, симптомы связаны со спазмами толстой кишки, а также с участками ее перерастяжения выше мест спастического сужения.
Важность психологического компонента отмечу на кратком примере: пациент более 10 лет страдал диареей до 5 раз в день, иногда из-за нее не мог добраться до работы. Лечился разнообразными способами. А все прошло в тот день, когда он уволился с работы, где был начальник с агрессивным мизантропическим стилем управления.
Для лечения СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, бускопан), опиоидный антидиарейный препарат лоперамид (имодиум, лопедиум). Существенную роль играют антидепрессанты, преимущественно группы СИОЗC – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (паксил, аурорикс, ципралекс, ципрамил, бринтелликс). Некоторым пациентам помогает психотерапия.
☝Если у вас длительные кишечные проблемы и многочисленные обследования ничего не находят, почти наверняка это синдром раздраженной кишки.
Отмечу, что шестимесячный курс СИОЗC порой позволяет достигать улучшения и длительных ремиссий даже у пациентов, которые десятилетиями страдали диареей, болью или запорами.
Резюме главы 8:
✓ при длительно существующей диарее смотрим на наличие симптомов тревоги и факторов риска, принимаем решение о необходимости колоноскопии с биопсией, смотрим анализы кала на кальпротектин, скрытую кровь, клинический анализ кала. Если ничего подозрительного не нашли, речь идет о функциональной диарее, синдроме раздраженной толстой кишки;
✓ помним о возможности антибиотик-ассоциированной диареи, вплоть до псевдомембранозного колита. Недопустим прием антибиотиков по показаниям «ОРВИ», «ротавирусная инфекция» и т. д.;
✓ да, дисбактериоза не бывает. Но пробиотики – препараты с доказанной эффективностью при антибиотик-ассоциированной и инфекционной диарее;
✓ диарея при панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью должна сопровождаться снижением панкреатической эластазы в кале.
Глава 9
Запор
Запор – это редкий стул с частотой менее трех раз в неделю, и/или когда кал бывает плотным, а дефекация происходит с натуживанием.
Иногда запор сопровождает органические заболевания кишечника, обсужденные в предыдущей главе. Внезапно возникший запор может быть симптомом органического заболевания, включая колоректальный рак. Нужно обратиться к врачу, и, возможно, потребуется колоноскопия.
У взрослых частая причина запора – синдром раздраженной толстой кишки. В этом случае мы исключаем органические заболевания, у лиц старше 50 лет делаем колоноскопию, а в младшей возрастной категории можно обойтись клиническим анализом кала, иммунохимическим анализом кала на скрытую кровь и анализом кала на кальпротектин. При форме СРК с преобладанием запоров они не постоянны, но доминируют. При этом возможны периоды нормального стула и даже поносов. СРК ассоциирован с тревогой, депрессией, но об этом мы уже писали.
☝Наиболее частая причина запора у взрослых людей – синдром раздраженной толстой кишки.
Самая частая ситуация – функциональный запор. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще бывает у пожилых людей, а его корни можно нередко проследить с детского возраста. Запор у детей и пожилых имеет свои особенности.
9.1. Запор у детей
Недавно мне звонила мама одного 3-месячного грудничка и рассказала, что у него стула не бывает по 4 дня. Она боится непроходимости, обратилась к врачу, ребенку назначено 5 препаратов, включая нормофлорин, дюфалак, панкреатин и еще не помню что. При этом малыш находится на грудном вскармливании, отлично себя чувствует и прибавляет в весе. Стул раз в 3–5 дней мягкой консистенции.
Правильное лечение в этом случае – отсутствие лечения. На грудном вскармливании в норме стул может быть и несколько раз в день. Но молоко может настолько хорошо усваиваться, что стул появляется раз в неделю.
Критерием запора здесь будет плотный стул, который выделяется с болью, может вызывать надрывы анального отверстия и сопровождаться каплями крови. Если ребенок плачет, живот вздувается, малыш отстает от возрастной нормы прибавки веса, кал плотный или замазкообразный – лечение необходимо, и оптимальный выбор – макроголь (полиэтиленгликоль, форлакс). Макроголь – это полимер, вещество, которое обеспечивает удержание воды в просвете кишечника и размягчает стул, увеличивает его объем, чем стимулирует рефлекс кишки сокращаться при наполнении. Макроголь не вызывает привыкания, не всасывается и не попадает в кровь. В редких случаях при запоре у грудных детей и младенцев замазкообразный стул вызывает кишечную непроходимость. Макроголь способен предотвратить это осложнение, поэтому в европейских и британских рекомендациях по лечению запора у детей он находится на первом месте.
☝Если ребенок находится на грудном вскармливании, живот спокоен, а стул мягкий, но случается 1–3 раза в неделю, значит, молоко полностью усваивается. Проблем с запором у него нет!
В легких случаях можно обойтись без препаратов, обеспечивая достаточный питьевой режим и присутствие в пище клетчатки (например, овощных пюре, фруктов, каш).
С течением времени запор у грудничков и младенцев часто проходит самостоятельно, по мере созревания нервного аппарата, участвующего в управлении кишечником.
У детей постарше – «тоддлеров» (1–3 года) – важное значение приобретает психологический фактор. Если ребенок на фоне запора при дефекации чувствовал боль, он может бояться дефекации и максимально избегать ее, задерживая каловые массы в себе. Это приводит к усугублению ситуации и закреплению патологического рефлекса, поддерживающего запор. Сопутствующая этому возрасту социализация тоже может внести свой негативный вклад. Дети иногда стесняются ходить в туалет вне дома, в детском саду и школе, такие отложенные дефекации – тоже путь к запору.
