При этом ключевым документом в этом разделе также является «Римский консенсус IV».
5.1. Толстая или тонкая
Часто от пациента, особенно с функциональным расстройством, можно услышать: «Обследуйте мне тонкую кишку, толстую мне много раз уже обследовали и ничего не нашли!» Обсудим в этом подразделе проблемы тонкой кишки, поскольку весь остальной объем этой главы будет посвящен толстому кишечнику, с заболеваниями которого гастроэнтерологу приходится иметь дело гораздо чаще.
Рис. 3. Отделы кишечника
Болезни тонкой кишки относительно редкие, но «меткие», обычно имеют яркие проявления. Основное проявление – это энтеритическая диарея – очень частый, обильный, водянистый стул; и признаки тонкокишечной непроходимости, к которым относится резко выраженное вздутие живота, болезненное бурление в нем, рвота, общее тягостное самочувствие.
Причины энтерита:
✓ болезнь Крона;
✓ лимфома;
✓ туберкулез;
✓ амилоидоз кишечника и ряд еще более редких болезней.
☝Самая частая причина энтерита (воспаления тонкой кишки) – это инфекция. Но инфекционные энтериты всегда острые и быстро проходят.
Из хронических поражений тонкой кишки встречается достаточно часто – до 2 % – глютеновая энтеропатия (целиакия). Это генетически обусловленная непереносимость белков клейковины пшеницы, ячменя и некоторых других злаков. Классически протекающая целиакия проявляется в раннем детстве – вздутие живота, понос, отставание в наборе веса, низкий гемоглобин (железодефицитная анемия). Педиатры эту болезнь хорошо знают и неплохо диагностируют. Гораздо хуже обстоит дело со стертыми формами, которые служат причиной обращения к врачу уже взрослого пациента.
Целиакия бывает не только у детей, но и у взрослых. Правда, терапевты плохо диагностируют непереносимость глютена.
Такой пациент жалуется на вздутие живота, иногда болезненное, послабление стула, часто при анализе крови находят железодефицитную анемию. Однако в отличие от педиатров, терапевты редко бывают насторожены в отношении выявления целиакии взрослых и не выполняют простые скрининговые тесты на эту болезнь. Это высокоинформативные анализы крови – на антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Если эти тесты положительны, то с высокой вероятностью можно заподозрить целиакию. Окончательно диагноз ставят путем исследования биоптата из двенадцатиперстной кишки. Под микроскопом находят «облысевшую» слизистую, у которой атрофировались кишечные ворсинки, необходимые для нормального пищеварения. Атрофия эта происходит в результате хронической инфильтрации лейкоцитами, которые агрессивно реагируют на поступления глютена и других белков клейковины. Кроме того, сетевые лаборатории освоили генетический анализ на целиакию, который выявляет ее непосредственную причину – мутантный ген. Единственное эффективное лечение как у взрослых, так и у детей – безглютеновая диета. Сейчас создана целая индустрия производства безглютеновых продуктов, в сети Интернет есть пациентские сообщества, где больные помогают друг другу бороться с целиакией и повышать качество жизни, в том числе предоставляя информацию о доступных безглютеновых продуктах.
☝Безглютеновые диеты показаны только больным целиакией. Никакой пользы здоровым людям они не несут.
При этом обращаю внимание, что возникшая среди поклонников «здорового питания» модная тема назначать безглютеновую диету всем подряд, с любым другим заболеванием или даже вовсе здоровым – идея бессмысленная и вредная. Эта диета необходима только пациентам с целиакией, у остальных она снизит качество жизни без какой-либо пользы.
Теперь об «обследовании тонкой кишки». В большинстве случаев такое обследование и не нужно, заподозрить патологию тонкой кишки можно по симптомам, указанным выше. Доступного и эффективного метода, такого, как колоноскопия для толстой, для тонкой кишки не существует. Если есть подозрение на сужение тонкой кишки, полезную информацию может дать рентгеноскопия с принятием внутрь сульфата бария: врач-рентгенолог с интервалом в несколько часов и еще на следующий день оценит движение контраста по кишечнику. Видеокапсульная эндоскопия – когда пациент глотает капсулу с видеокамерой – может быть полезна для выявления болезни Крона или эозинофильного эрозивного энтерита, но болезни эти редкие, а информативность исследования оставляет желать лучшего. Настоящая видеоэнтероскопия – метод не рутинный, малодоступный и мучительный для пациента ввиду своей длительности. Поэтому в большинстве случаев тонкую кишку обследовать либо вовсе не нужно, либо достаточно посмотреть, как барий движется по ней.
5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии
Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника. Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.
Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:
✓ болезнь имеет недавнюю историю;
✓ при потере веса;
✓ при повышении температуры;
✓ если в стуле есть примесь крови;
✓ боль или диарея нарушают сон;
✓ в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом – С-реактивный белок;
✓ при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).
Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.
При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия – осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами-эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.
