Амбулаторная химиотерапия онкологическим больным у нас пока еще не распространена. Мы госпитализируем таких пациентов, держим все 3–4 недели, изредка отпуская домой. Во всем мире существуют амбулаторные центры для химиотерапии, обычно ее проводят три раза в неделю. В большом зале расставлены удобные кресла, стойки для капельниц, шторки. Хочешь – отгородись от всех, но чаще пациенты предпочитают общаться друг с другом. Та же ситуация за рубежом с лучевой терапией: приходишь в специальные центры три раза в неделю, кругом-бегом процедура занимает час.
Возвращаемся к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения. В кардиологии ангиопластика произвела настоящую революцию! Раньше больные с острым инфарктом находились в больнице по полтора-два месяца, при этом смертность от инфаркта достигала 30 %. Сегодня в место сужения сосуда, питающего сердечную мышцу, подводят катетер (через артерию руки или бедра), расширяют раздуванием специального баллончика это место и устанавливают «стент» – своего рода трубочку, которая больше не дает сосуду спадаться. Смертность от инфаркта сегодня в развитых странах упала до 6 %, в России мы приближаемся к этим же показателям, во всяком случае в Москве. Вся суть в том, что больной должен попасть на ангиографический стол не позднее чем через 120 минут от начала приступа. Поэтому повторю здесь: заломило в груди, трудно дышать, появился холодный пот – тут же звоните 03, без промедления! То же относится и к нарушениям мозгового кровообращения. У вас есть 180 минут, чтобы переиграть ситуацию, растворить или удалить тромб из сосуда головного мозга, пока ткать не отмерла от нарушенного кровоснабжения. Это похоже на чудо: привозят полностью парализованного человека, кладут на стол, а слезает с него он уже сам.
В крупных городах по районам есть сосудистые центры при больницах, оборудованные и укомплектованные специалистами. Но тут очень важна логистика. Нужно не только вовремя доставить больного с приступом в оборудованную больницу, но и предварительно убедиться, что в данный момент операционные там никем не заняты. Глупо оперативно приехать в больницу и час ждать под дверью, теряя шансы больного на выздоровление. Поэтому важно иметь диспетчерскую, координирующую действия больниц и «Скорой помощи», чтобы внедрить принцип «Макдоналдса» – «свободная касса». Лучше доставить пациента в больницу подальше, но где рентгено-операционная в настоящий момент доступна.
Заметки на полях
К сожалению, бывают накладки. Недавно привозят молодого мужчину в кардиогенном шоке, срочное восстановление кровотока в сердце – его единственный шанс. «Скорая» понимает, что не довезет больного и заворачивает к нам, хотя знает, что сейчас в операционной мы восстанавливаем кровообращение пациенту с окклюзией (закупоркой) артерии бедра. Вот вам выбор: жизнь одного или нога другого. А если это ваша нога? Вашего отца? Сына? Вот и я говорю, непросто… Тогда мы вывернулись, спасли и жизнь, и ногу, но про детали умолчу: там мы нарушили все, что можно было нарушить!
Отдельный вопрос – госпитализация хронических больных: гипертоников, сердечников, диабетиков, легочников. Как правило, это происходит так: живет человек с гипертонией, принимает таблетки, потом по каким-то причинам прекращает лечение, давление начинает «прыгать». Появляются головная боль, головокружение, тошнота. В поликлинике регистрируют высокое давление, и человека госпитализируют. Вместо того чтобы скорректировать лечение, распланировать его, помещают пациента в агрессивную среду больницы. А что в больнице могут сделать? Правильно – снизить давление. Только не постепенно, титрованием дозы лекарств и распределением их приема в течение дня, а введением инъекционно быстродействующих препаратов. Ну да: привезли с высоким АД, гипертоническим кризом, значит, надо срочно снижать, мы в больнице или где? Что категорически противоречит всем протоколам лечения: при гипертонических кризах артериальное давление быстро и сильно снижать нельзя, это может плохо закончиться. Многие ли помнят об этом? Регулярный прием правильно подобранных таблеток под регулярным наблюдением врача – залог профилактики осложнений.
То же можно сказать и про диабет. Все обострения диабета, подъемы уровня сахара, осложнения, комы – все это результат пренебрежения регулярным лечением. То есть какие-то таблетки принимают все, но вот целевые значения сахара крови и гликозилированного гемоглобина (больные знают, что это такое, должны знать!) мало кто достигает. Эти ошибки в амбулаторном ведении пациента лежат в основе обострений, которых вполне можно было бы избежать. Этот постулат относится ко всем хроническим болезням.
У меня в больнице есть 2 неврологических отделения. Одно скоропомощное, сосудистое. Инсульты, проходящие нарушения мозгового кровообращения, тромболизис, установка стентов и т. д. Другое – для несосудистой патологии: множественный склероз, проблемы с периферической нервной системой и т. д. Так вот основной контингент этого второго, несосудистого, отделения – больные с проблемами позвоночника, хроническими болями в спине, неясными головокружениями и т. д. Как вы думаете, места в каком отделении более дефицитны? Именно так, где несосудистая патология. Большинство этих больных вполне могли бы успешно лечиться амбулаторно, но неврологи поликлиник верят в капельницы сосудистых средств, устают от мало поддающихся лечению состояний пациентов и направляют их с глаз долой на госпитализацию. Кстати, именно это неврологическое отделение приносит больнице наибольший чистый доход от фонда обязательного медицинского страхования.
Некоторые острые болезни, которые мы традиционно привыкли лечить в условиях больницы, во всем мире чаще всего лечат амбулаторно. Например, воспаление легких. Показанием к госпитализации могут быть одышка, снижение концентрации кислорода в крови, падение артериального давления и все остальное в том же роде. Если этого нет, вполне можно принимать антибиотики дома.
Заметки на полях
В жизни существует пример, когда просмотр телесериала привел к правильной диагностике очень сложного больного. Конечно же речь идет о самом главном сериале про медицину «Доктор Хаус»! В 2012 году в госпитале города Марбург (Германия) врач-терапевт Шюфер (J. R. Schüfer) никак не мог отгадать диагностическую загадку: мужчина, 55 лет, поступил с выраженной сердечной недостаточностью, неясно по какой причине. Инфарктов, гипертонии не было. Двумя годами ранее были поставлены протезы тазобедренных суставов с обеих сторон. При этом у больного была упорно снижена функция щитовидной железы и на КТ «пакет» увеличенных плотных лимфоузлов в средостении. Болел он уже около года, прошел массу врачей, обследований, но никакой реальной диагностической концепции так и не было! Сплошная медицинская загадка. У больного тем временем развилась постоянная повышенная температура, он стал глохнуть, но врачи оставались бессильны. До тех пор, пока доктор Шюфер не сел смотреть телевизор. А именно 7-й сезон, 11-й эпизод «Доктора Хауса». И увидел там историю о любви, этике и… отравлении! Отравлении кобальтом. В сериале речь шла о все тех же симптомах – сердечная недостаточность, увеличение лимфоузлов и (!) недавняя замена тазобедренных суставов. Они сделаны из кобальто-молибденового сплава. И иногда могут стать источником отравления кобальтом! Доктор тут же бросился в клинику, взял кровь и послал в лабораторию: «Срочно посмотрите, есть там кобальт или нет». Наутро анализ показал запредельное количество кобальта в крови! Больного срочно прооперировали: заменили швейцарские кобальтово-молибденово-хромовые протезы на родные немецкие, керамические. И вскоре все прошло! Прошла сердечная недостаточность, исчезли лимфоузлы, температура, восстановились функция щитовидной железы, слух. Обо всем этом доктор Шюфер рассказал в публикации очень уважаемого в медицинском мире журнале Lancet.
