Угождать больному – значит, действовать не в его интересах. Женский принцип «проще дать, чем отказать» тут не работает. К тебе пришли за советом, вот и будь добр дать такой совет, «не щадя живота своего, как верному, честному нелицемерному воину быть надлежит» (слова из петровской присяги).
2. Правильное ведение расспроса и осмотра
Еще мой отец мне говорил: сбор анамнеза у пациента сродни беседе следователя с подозреваемым. Правильно поставленные вопросы, правильный сбор информации позволяют правильно поставить диагноз в 90 % случаев. Недаром многие клинические рекомендации по диагностике основных симптомов болезней начинаются словами: если при сборе анамнеза и физическом осмотре вы не смогли заподозрить диагноз, то и инструментально-лабораторные методы исследования вам скорее всего не помогут. Вот то, что у вас должны спросить обязательно помимо истории вашего заболевания, с которой вы сейчас обратились: возраст, профессию (и профвредности!), образ жизни, характер питания, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, сколько, как давно, как часто), какими болезнями болели ранее, лечились ли стационарно, были ли операции, переливания крови, какие медикаменты принимаете на постоянной основе, наличие аллергии, знаете ли вы уровень своего сахара, холестерина, давления, сколько у вас детей, сколько выкидышей, день последней менструации, когда последний раз были у терапевта, у гинеколога. Банально? Ну да, наверное, банально… Вот вам пример из жизни: приходит женщина 35 лет и жалуется на выпадение волос и постоянную слабость. Иногда сыпь на лице, иногда язвочки во рту, авитаминоз, наверное! Приносит ранее сделанные анализы – ну да, умеренная анемия, вот железо принимала несколько месяцев. Ничего не помогает! Можно, конечно, сделать МРТ головы, УЗИ, проверить щитовидную железу, провести исследование на гепатиты. И в плане это может быть пролактинома, аутоимунный тиреоидит, хронический гепатит, которые вполне могут давать подобную картину. Но давайте еще поспрашиваем пациентку:
– Беременности были?
– Да…
– А детей сколько?
– Нет детей.
– Три раза беременели и каждый раз выкидыши?
– Врачи говорят, это от сифилиса!
– Какого сифилиса?!
– Ну, анализ у меня показал, как раз акушер при первой беременности и проверил! Не знаю откуда, мужа проверяли, он чист! Я про себя ему так и не сказала, ведь не поверит никогда! Антибиотики давали, да.
– Бывало, что нога с одной стороны опухала?
– Пару раз отекала правая голень, уж очень болело сильно! Сейчас, правда, все хорошо.
Все, можно дальше не напрягаться: у больной системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Типична склонность к тромбозам (голень!), повторным выкидышам и ложноположительный тест на сифилис! Тут надо гормоны начинать давать, противосвертывающие препараты, беременность планировать и на гепарине вести… вот и усталость откуда, и выпадение волос, и язвочки! Все решилось за письменным столом, последующие анализы лишь подтвердили диагноз! Получается все не так уж и банально! То же относится и к врачебному осмотру. Очень многое может обнаружить внимательный врач. Запомните: хороший врач вас обязательно разденет и подробно осмотрит, даже если вы пришли с пустячной жалобой. Если он этого не сделает, заглянет мельком в горло и «перекрестит» стетоскопом – выбирайте другого. Я обнаруживал неисчислимое число раз серьезные болезни у людей, которые приходили с болью в руке или банальным геморроем. В осмотр входит и ректальное, и вагинальное исследование, и осмотр глазного дна (как много может увидеть грамотный терапевт на глазном дне!), выслушивание сердца и сосудов стоя и лежа, пальпация периферического пульса и всех лимфоузлов, молочных желез, осмотр кожи и слизистых. Сколько раз я находил меланому в ягодичных складках, под ногтем или внутри рта! 50 % всех опухолей прямой кишки находится в пределах достижения пальцем. В 20 % случаев опухоли груди не видны на маммограмме, их обнаруживают только при правильной пальпации.
Исследования всегда вторичны сбору анамнеза и врачебному осмотру, они нужны только чтобы подтвердить и уточнить установленный диагноз. Еще пример: вы видите на коже у пациента белые пятна – витилиго. Начинаете прицельно спрашивать про самочувствие, как переносит холод, не шатает ли в сторону при ходьбе, не было ли анемии, как печень? Почему? Да потому что витилиго – аутоиммунное заболевание. Свои антитела, перепутав сигналы «свой – чужой», начинают пожирать свои же меланоциты – клетки, вырабатывающие мелатонин, пигмент. А раз так, то вполне могут быть проявления и других аутоиммунных заболеваний – пернициозной анемии, аутоиммунного тиреоидита, гепатита и проч. И проверять теперь я это буду осознанно и прицельно.
3. Готовность врача отправить вас на исследование (анализы) после первых 5 минут разговора – это признак плохого профессионалаКогда врач, едва услышав ваши жалобы, отключается, начинает кивать, явно думая о чем-то своем и двигает к себе бланк назначения на анализ или исследование – это сигнал вам, что задерживаться у такого не стоит.
Заметки на полях
Циничный американский врачебный анекдот. Врач-гинеколог обследует на кресле чернокожую пациентку. Осматривает долго, ощупывая ее взглядом и напряженно о чем-то думая. Потом просит пациентку одеться, сам берет телефон и звонит автодилеру: «Все-таки я решил: черный «Порш» на красной коже!»
Как правило, такой врач преследует только одну цель: сбагрить вас с глаз долой, а там видно будет. Включать свой мозг он не хочет или не умеет. Хотите проверить щитовидную железу? Вот он и направит вас на УЗИ «щитовидки». Не понимая, что наиболее важная и первоочередная информация – это не УЗИ, а анализ крови на гормоны щитовидной железы. Проверяя почки, обязательно назначит анализ на мочевину, не понимая, что мочевина, несмотря на свое название, никакого отношения к функции почек не имеет. Далее везде: при болях в сердце – ЭхоКГ, при угрях – анализ кала, при отеках век – анализ мочи… Бессмысленная потеря времени и средств. Чем отличается врач без сложившейся диагностической концепции и понимания, что и зачем делает, от повара, занявшего его место? Последний тоже в белом халате! (Я без наезда на поваров – безмерно их уважаю и завидую! Обычно в таких случаях привожу пример про таксистов, мол, раз не разбираешься – иди такси водить! Но как-то таксисты мне справедливо высказали, а что, мол, вы про нас так, у нас работа сложная и не каждому по плечу!) Не говоря уже о том, что по программе государственных гарантий диагностическое исследование должно быть вам проведено в течение 14 дней, КТ и МРТ – месяца. И если пожилого человека с головной болью в области виска с одной стороны послать с глаз долой на КТ, не расспросив его про возможное наличие мышечной слабости, потливости, не пощупав ему голову, то пациент за это время вполне может ослепнуть! Потому что его диагноз – височный артериит, первые симптомы которого – сильная боль в височной области, там же болезненное напряжение тканей, КТ вообще ничего в этой ситуации и не покажет, даже если его сделать сразу! Подтверждает диагноз обычный анализ крови на СОЭ, а предотвратит грозное осложнение срочное начало лечения гормонами.
