Теперь Эллен чувствует себя достаточно уверенной и сильной, чтобы общаться с подчиненными. И чем больше она взаимодействует с ними, тем смелее становится. Большая проблема с социальными тревожными расстройствами, будь то острые состояния, как у Эллен, или более сглаженные формы, такова: чем сильнее мы уклоняемся от борьбы с ними, тем меньше у нас возможностей для соответствующей практики и тем туманнее перспективы избавления от этого синдрома. На первый взгляд кажется глупым, что кто-то должен практиковаться в социальных навыках, которыми другие люди владеют от природы. Но это вовсе не глупость. Гениальность идеи Пола Зентарски насчет организации студии танца сквер-данс в Центральной старшей школе Нейпервилла состоит в том, что все школьники учатся общаться в одинаковой ситуации и постоянно в течение семестра, нейтрализуя тем самым любые страхи. Для Эллен физические упражнения стали средством, которое успокоило ее нервы и позволило пережить трудный период. Как тревога может подпитывать самое себя, так же способна действовать и смелость.
Боль паники
Панические состояния – наиболее острые формы тревожных расстройств, и именно они ярче всего иллюстрируют, насколько проблемы могут парализовать разум человека. Когда я впервые столкнулся с подобным приступом, я был поражен степенью его разрушительности. Я был на третьем году ординатуры психиатрического отделения Массачусетского центра психического здоровья и принимал пациентов также в ближайших отделениях социальных служб. Однажды мужчина буквально силком притащил в одно из отделений свою жену, которая находилась в такой глубокой депрессии, что отказывалась вообще покидать дом. Она уже не один раз вызывала скорую помощь по поводу жалоб на мнимые сердечные приступы и живо описывала в деталях, как буквально чуть не умирала. И каждый раз осматривавшие ее кардиологи приходили к выводу, что с сердцем все в порядке. Тогда она начала думать, что сходит с ума.
Паническая атака, как правило, не вызывает сердечного приступа, но может заставить больного думать именно о нем. Мышечные судороги и болезненное учащенное дыхание вызывают острые боли в груди. Затем быстрое поверхностное дыхание приводит к выводу из организма слишком большого количества углекислого газа, и уровень pH крови (кислотность среды, важная для правильного протекания биохимических процессов) резко падает, что заставляет стволовой отдел мозга отдавать команду на дальнейшее сокращение мышц. (Поэтому дыхание «в бумажный пакет» снижает частоту и интенсивность вдохов и выдохов: вы поневоле вдыхаете какое-то количество углекислого газа.)
Жить в условиях панических приступов означает избегать любого фактора, который может породить очередной пугающий пациента эпизод. Человек вынужден возвращаться в эмоциональное состояние эмбриона. Испытываемый страх заставляет его предпринимать любые действия для поддержания кажущегося ему стабильным и безопасным окружения. Эти действия могут проявляться по-разному: пассивная агрессивность, которая становится одним из способов установления контроля над людьми; компульсия
[31], которая, по мнению пациента, помогает сдерживать «спусковые крючки» страхов; общая несговорчивость и упрямство. Человек понимает: с ним что-то не в порядке, но приступ паники настолько острый, что целое «созвездие» симптомов смазывает реальную картину проблемы.
Основным методом лечения тревожных и депрессивных состояний в 1970-х годах была психотерапия. Медицинские препараты массово не использовались. Но постепенно акцент начал перемещаться на биологическую интерпретацию душевного здоровья. Новые исследования свидетельствовали в пользу применения трициклического антидепрессанта, который к тому моменту был известен уже около 20 лет. Он влияет на взаимодействие норэпинефрина и серотонина в той части ствола мозга, которая называется голубое пятно
[32], и регулирует такие основные жизненные функции организма, как дыхание, пробуждение, частота сердечных сокращений и артериальное давление. Именно этот участок мозга контролирует поддержание нормального уровня pH в крови, и именно он отдает сигнал миндалевидному телу на приступ паники. Лекарство стабилизирует систему возбуждения таким образом, что «паническую кнопку» включить становится труднее. В случае с моей пациенткой этот препарат возымел очень быстрое действие, и за несколько недель отсутствия тревожных состояний ее психика пришла в норму. Получив возможность контролировать приступы страха, мы с ней продвинулись вперед в терапевтических мероприятиях. Антидепрессант вернул этой женщине свободу.
Другой группой лекарств для борьбы с тревожными расстройствами, которые стали популярны примерно в то же время, стали различные бета-блокаторы, которые успокаивают симпатическую нервную систему. Они блокируют эпинефриновые рецепторы в мозге и теле, не позволяя эпинефрину поднимать ЧСС, давление и частоту дыхания во время стрессов и приступов тревоги. Эти препараты часто используются для снижения артериального давления у пациентов с больным сердцем. Они разрывают порочный круг тревоги, постоянно возвращающейся в мозг, и ослабляют сигнальную функцию миндалевидного тела. Подавляя физиологические проявления тревожных состояний, бета-блокаторы «разряжают» панические приступы еще до того, как они «взрываются». Эти лекарства приносят также пользу в борьбе с выраженными социальными тревожными состояниями, например боязнью сцены. У профессиональных музыкантов довольно распространена практика приема перед выступлениями бета-блокаторов, потому что они предотвращают усиленное потоотделение и снимают излишнее мышечное напряжение, которое может помешать играть. (Как, наверное, трудно играть на тромбоне с плотно сжатыми губами!)
Иногда пациентам с паническим синдромом прописывают одновременно и антидепрессанты, и бета-блокаторы: первый – для борьбы со страхами, второй – для расслабления мышц. Понимание механизма их работы помогает объяснить принцип действия физических упражнений на мозг. Оказывается, двигательная активность воздействует на те же нервные пути, что и эти лекарства, – сдерживает запуск обоих упомянутых выше «выключателей».
Преодолевая боль
На протяжении нескольких десятилетий общепринятым среди врачей было мнение, что пациенты, страдающие от приступов панических состояний, должны избегать физических упражнений. Они могут быть для них опасны! Примерно так думали многие из нас на основании исследований конца 1960-х годов. Некоторые пациенты рассказывали, что естественные физиологические последствия занятий – увеличение ЧСС, артериального давления и частоты дыхания – приводили к росту у них чувства страха. Вероятно, потому что они принимали реакцию организма на мышечное напряжение за симптомы тревожного состояния. Оказалось, что в крови занимающихся упражнениями людей с тревожными расстройствами содержится больше молочной кислоты, чем у людей без этих расстройств. Более того, ввод молочной кислоты обладателям тревожных синдромов приводил к возникновению у них приступов паники. Врачи стали советовать пациентам с любыми формами подобных расстройств избегать активных занятий, чтобы исключить опасность панических кризисов. Лучше оставаться в покое.
